Dosierung - allgemein
Behandlungsschema
Das Behandlungsschema richtet sich nach dem Komplikationsrisiko. Vor der Behandlung muss deshalb der Schweregrad der Infektion abgeschätzt werden. Das wichtigste Kriterium sind die radiologischen Lungenveränderungen; liegen hochgradige Lungenveränderungen vor, ist es hilfreich, zusätzlich das Ausmass der pulmonären Hypertonie echokardiographisch zu quantifizieren (Glaus 2006a). Ausserdem können zur Beurteilung des Schweregrades der caninen Dirofilariose ergänzend kardiopulmonale Biomarker wie das NT-proBNP (N-terminale brain natriuretic peptide), cTn1 (kardiales Troponin 1), Myoglobin, D-Dimer sowie das CRP (C-reaktives Protein), ein unspezifischer Entzündungsparameter, hinzugezogen werden. In einer Studie lagen bei Hunden mit milder (Klasse 1) und moderater (Klasse 2) Dirofilariose alle Biomarker in der Norm; lediglich das CRP war bei moderatem Befall leicht erhöht. Hunde der Klasse 3 zeigten erhöhte NT-proBNP und cTn1 Werte; 40% der Tiere hatten ausserdem pathologische D-Dimer- und Myoglobin-Werte. Bei Hunden mit dem Cavalsyndrom waren der NT-proBNP, das cTn1, CRP und die D-Dimere erhöht. Zudem zeigten 60% dieser schwer erkrankten Tiere einen Anstieg des Myoglobins (Carretón 2014a).Es existieren zwei Behandlungsschemata zur Adultizidbehandlung der Dirofilariose mit Melarsomin: der Wirkstoff wird entweder in der empfohlenen Dosierung 2 × im Abstand von 24 Stunden appliziert, oder die Injektion erfolgt 1 × und wird einen Monat später 2 × im Abstand von 24 Stunden wiederholt. Wegen der grösseren Sicherheit und besseren Wirksamkeit rät die American Heartworm Society (AHS) zum letztgenannten Protokoll (American Heartworm Society 2014a; McHaffie 2012a). Wenn es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt, wird ausserdem zur vorausgehenden Applikation von Makrozyklischen Laktonen über einen Zeitraum von 2 bis 6 Monaten geraten (Nelson 2005a; McCall 2008a; American Heartworm Society 2014a).
Um kardiopulmonäre Komplikationen zu minimieren, muss nach der Behandlung mit Melarsomin während 2 bis 4 Wochen konsequent eine restriktive Bewegungseinschränkung und strikte Boxenruhe eingehalten werden (Hettlich 2003a; Plumb 2011a).
| Behandlungsschema der American Heartworm Society (AHS) | |
| Tag | Therapie |
| Tag 0 | Herzwurmbefall diagnostiziert, d.h. Antigentest positiv und mittels Mikrofilarientest bestätigt Bewegungsrestriktion Wenn klinische Symptome vorhanden: unterstützende Therapie und Gabe von Prednison 0,5 mg/kg 2 × täglich in der 1. Woche, 0,5 mg/kg 1 × täglich in der 2. Woche und 0,5 mg/kg jeden zweiten Tag in der 3. und 4. Woche |
| Tag 1 | Gabe eines Herzwurmprophylaktikums. Wenn Mikrofilarien vorhanden sind und noch keine Vorbehandlung mit Prednison erfolgt, so ist eine Vorbehandlung mit einem Antihistaminikum und Glukokortikoiden indiziert, um das Risiko einer anaphylaktoiden Reaktion zu senken. Der Patient soll während mindestens 8 Stunden beobachtet werden |
| Tag 1 - 28 | Doxycyclin 10 mg/kg 2 × täglich für 4 Wochen |
| Tag 30 | Gabe eines Herzwurmprophylaktikums |
| Tag 60 | Gabe eines Herzwurmprophylaktikums und 1. Melarsomin-Injektion (2,5 mg/kg i.m.) sowie Prednison 0,5 mg/kg 2 × täglich in der 1. Woche, 0,5 mg/kg 1 × täglich in der 2. Woche und 0,5 mg/kg jeden zweiten Tag in der 3. und 4. Woche Strikte Bewegungseinschränkung |
| Tag 90 | Gabe eines Herzwurmprophylaktikums und 2. Melarsomin-Injektion (2,5 mg/kg i.m.) |
| Tag 91 | 3. Melarsomin-Injektion (2,5 mg/kg i.m.) und Prednison 0,5 mg/kg 2 × täglich in der 1. Woche, 0,5 mg/kg 1 × täglich in der 2. Woche, 0,5 mg/kg jeden zweiten Tag in der 3. und 4. Woche strikte Bewegungseinschränkung für weitere 6 bis 8 Wochen |
| Tag 120 | Mikrofilarientest. Wenn positiv, dann Behandlung mit einem Mikrofilarizid und nach 4 Wochen erneut testen Ganzjährige Herzwurmprophylaxe aufrechterhalten |
| Tag 271 | Antigen- und Mikrofilarientest |
Applikationsart und -ort
Melarsomin wird ausschließlich tief intramuskulär in den Muskelbauch der epaxialen Lumbalmuskulatur zwischen L3 bis L5 injiziert. Er darf keinesfalls s.c. oder i.v. appliziert werden. Dabei sollte das Injektionsvolumen pro Applikationsort < 4 ml betragen. Für eine sichere und genaue Injektionstechnik kann es notwendig sein, den Hund zu sedieren. Bei Hunden mit ≤ 10 kg Körpergewicht wird eine Nadel mit einer Grösse von 23 Gauge/1 Inch verwendet, bei Hunden mit > 10 kg Körpergewicht sollte die Nadelgrösse 22 Gauge/1,5 Inch betragen. Zu einem vorsichtigen Umgang mit dem Wirkstoff wird geraten. Es sind Handschuhe zu tragen und ein Augen- oder Hautkontakt sollte vermieden werden (Hettlich 2003a; Plumb 2011a).Wirkstoffkonzentration und Dosierung
Wegen seiner geringen therapeutischen Breite ist der Wirkstoff sehr sorgfältig und genau zu dosieren. Die Trockensubstanz wird mit 2 ml Wasser für Injektionszwecke auf eine Konzentration von 25 mg/ml rekonstituiert (Plumb 2011a).Kombiniert eingesetzte Wirkstoffe
Bei der gleichzeitigen Gabe von Antibiotika, Entzündungshemmern, Insektiziden sowie Medikamenten zur Herzwurmprophylaxe konnten keine Interaktionen festgestellt werden (Plumb 2011a).Chemoprophylaxe, alternative und ergänzende Therapie
Makrozyklische Laktone
Makrozyklische Laktone wie Ivermectin, Milbemycinoxim, Selamectin und Moxidectin sind die Wirkstoffe der Wahl zur Chemoprophylaxe bei Hunden und Katzen (Hoch 2008b; Nelson 2005a). Sie sind wirksam gegen Mikrofilarien wie auch gegen die Larvenstadien 3 und 4; in einigen Fällen und bei kontinuierlicher Anwendung teilweise auch gegen adulte Herzwürmer. Aufgrund der langen Therapiedauer, der unvollständigen Wirksamkeit gegen adulte Herzwürmer und dem Auftreten von möglichen Resistenzen, wird von der langfristigen Gabe von Makrozyklischen Laktonen ("Slow kill"-Methode) zur alleinigen Adultizidtherapie jedoch abgeraten (Bowman 2009b; Wolstenholme 2015a; Venco 2004a; American Heartworm Society 2014a). Um zirkulierende Mikrofilarien und migrierende Dirofilarienlarven zu dezimieren, wird hingegen empfohlen, unmittelbar nach dem Nachweis eines Dirofilaria immitis-Befalls und wenn es der klinische Zustand des Tieres erlaubt, vorgängig zu einer Adultizidbehandlung mit Melarsomin makrozyklische Laktone monatlich über einen Zeitraum von 2 bis 6 Monaten zu applizieren (American Heartworm Society 2014a; Nelson 2005a). Die Wirkung kann mit der gleichzeitigen Gabe von Doxycyclin während 30 Tagen potenziert werden (American Heartworm Society 2014a).Doxycyclin
Diroflilaria immitis beherbergt obligat intrazelluläre, gramnegative Bakterien namens Wohlbachia. Diese sind für die Entwicklung und Reproduktion der Dirofilarien mitverantwortlich und werden mit Doxycyclin therapiert (Bowman 2009b). Doxycyclin wird dabei vor einer Melarsomin-Therapie in einer Dosierung von 10 mg/kg 2 × täglich während 30 Tagen verabreicht (American Heartworm Society 2014a).In einer Studie mit Hunden zeigte Doxycyclin (10 mg/kg p.o. 2 × täglich 30 Tage lang) eine gute Wirksamkeit gegen L3 Larvenstadien sowie juvenile Würmer und reduzierte so die Produktion von Mikrofilarien (McCall 2011a).
Minocyclin
Zur Elimination von Wolbachien kann auch Minocyclin anstelle von Doxycyclin eingesetzt werden. Die Dosierung entspricht derjenigen von Doxycyclin (American Heartworm Society 2014a).Makrozyklische Laktone / Doxycyclin
Ist eine Therapie mit Melarsomin nicht möglich oder kontraindiziert, wird zur monatlichen Verabreichung eines Wirkstoffes zur Herzwurm-Prophylaxe, in Kombination mit Doxycyclin (10 mg/kg 2 × täglich p.o. während 4 Wochen) geraten. Alle 6 Monate sollte ein Antigentest durchgeführt werden; fällt der Test nach einem Jahr immer noch positiv aus, so ist die Doxycyclin-Therapie zu wiederholen. Während der Therapie ist eine Bewegungsrestriktion angezeigt (American Heartworm Society 2014a).Ivermectin / Doxycyclin
Resultate einer Studie bestätigen die adultizide Wirkung einer Kombination von Doxycyclin und Ivermectin plus Pyrantel. Doxycyclin wurde in einer Dosierung von 10 mg/kg, 1 × täglich während 30 Tagen verabreicht und Ivermectin plus Pyrantel (6μg/kg und 14 mg/kg) alle 15 Tage während 180 Tagen. Nach 90 Tagen wurden 100% der mit Dirofilaria immitis befallenen Hunde negativ auf Mikrofilarien gestestet, 72,7% waren nach 300 Tagen Antigen-negativ. Bei 6 von 7 mit adulten Würmern befallenen Hunden konnte nach 300 Tagen echokardiographisch keine adulten Würmer mehr gefunden werden (Grandi 2010a).Auch bei experimentell mit Dirofilaria immitis infizierten Hunden wirkte die kombinierte Verabreichung von Doxycyclin und Ivermectin mikrofilarizid und adultizid (Bazzocchi 2008a).
In einer weiteren Studie konnte die Wirksamkeit von Ivermectin und Doxycyclin (mit oder ohne nachfolgende Applikation von Melarsomin) gegen adulte Herzwürmer bestätigt werden. Dabei wurden experimentell mit adulten Dirofilaria immitis infizierte Hunde wöchentlich mit 6 μg/kg Ivermectin p.o. (Heartgard® Plus Kautabletten) während 36 Wochen behandelt. Hunde einer anderen Gruppe erhielten intermittierend Doxcyclin in einer Dosierung von 10 mg/kg/Tag in den Wochen 1 bis 6, 10 bis 11, 16 bis 17, 22 bis 25 und 28 bis 33 p.o. verabreicht. Die Hunde der dritten Gruppe erhielten Ivermectin und Doxcyclin entweder mit oder ohne nachfolgende Melarsomin-Injektion. Bei den Tieren, die Ivermectin und Doxcyclin in Kombination erhielten, betrug die Wirksamkeit gegen adulte Herzwürmer 78,3%. Nach der alleinigen Gabe von Ivermectin lag die Erfolgsrate bei 20,3% und nach der Verabreichung von Doxcyclin als Monotherapie bei lediglich 8,7% (McCall 2008a).
Mit der kombinierten Gabe von Doxcyclin und Ivermectin können Dirofilaria-Antigene und Wolbachien reduziert und potentielle Schäden einer darauffolgenden Adultizidtherapie mit Melarsomin vorgebeugt werden. Bei experimentell mit Dirofilaria immitis infizierten Hunden wurden die pathologischen Lungenveränderungen nach einer Therapie mit Melarsomin alleine oder in Kombination mit Ivermectin und/oder Doxcyclin vergleichend evaluiert. Dabei erhielten die Hunde entweder Doxcyclin (20 mg/kg p.o. 1 × täglich) während 30 Tagen, gefolgt von einer Melarsomin-Injektion (2,5 mg/kg i.m.), welche nach einem Monat 2 × im Abstand von 24 Stunden wiederholt wurde. Die zweite Gruppe wurde analog therapiert, erhielt jedoch zusätzlich Ivermectin (6 μg/kg) einmal monatlich p.o. während 24 Wochen. Die Hunde der dritten Versuchsgruppe bekamen nur Melarsomin. Verglichen mit den Tieren, die lediglich Melarsomin erhielten, zeigten Hunde die vorgängig zu den Melarsomin-Injektionen mit Doxycyclin alleine oder in Kombination mit Ivermectin therapiert wurden, deutlich weniger Läsionen in den Lungen, geringgradigere perivaskuläre Entzündungserscheinungen und mildere Proliferationen des Gefässendothels (Kramer 2011a). In einer weiteren Studie mit denselben Wirkstoffkombinationen wurden diese Befunde bestätigt (Kramer 2008a).
Moxidectin-Imidacloprid / Doxycyclin
Die kombinierte Gabe von Doxcyclin (10 mg/kg p.o. 2 × täglich) während 30 Tagen sowie Imidacloprid 10% plus Moxidectin 2,5% (Advantage multi®) topisch alle 30 Tage während 9 oder 10 Monaten, führte zu einer 100%-igen Wirksamkeit auf präadulte, 3,5 bis 5 Monate alte Dirofilaria immitis Würmer und verhinderte eine Herzwurmerkrankung (Chandrashekar 2014a).Antithrombotika
Die zusätzliche Gabe von Low-dose Heparin kann das Risiko einer Lungenembolie vermindern; der therapeutische Nutzen ist jedoch nicht erwiesen. Über den Nutzen und den Einsatz von Aspirin, welches vaskuläre Läsionen, Thromboxan-induzierte Vasokonstriktionen der Lungenarterien und eine pulmonale Hypertension sowie das Risiko einer pulmonalen Thromboembolie minimieren soll, wird kontrovers diskutiert (Hoch 2008b; Bowman 2009b; Plumb 2011a; Nelson 2005b).Glukokortikoide
Die Verabreichung von antiinflammatorisch wirkenden Glukokortikoiden hilft klinische Anzeichen einer Dirofilariose und Thromboembolien unter Kontrolle zu halten. Bei einer allergischen Pneumonitis verabreicht man Prednison in einer Dosierung von 1 mg/kg/Tag während 3 bis 5 Tagen. Um klinische Anzeichen einer pulmonalen Thromboembolie abzuschwächen, werden 1 bis 2 mg/kg/Tag Prednison eingesetzt (Bowman 2009b).Chirurgische Therapie
Eine chirurgische Entfernung von adulten Herzwürmern ist bei Tieren mit einer massiven Wurmbürde und einem damit einhergehenden Vena-cava-Syndrom und signifikantem Risiko einer Lungenembolie indiziert. Das Caval-Syndrom tritt nach einer retrograden Migration der adulten Würmer in die rechte Herzseite und in die Vena cava auf. In erster Linie sind die damit einhergehenden lebensbedrohlichen Komplikationen (u.a. Disseminierte intravaskuläre Koagulation, DIC) zu therapieren, gefolgt von einer chirurgischen Entfernung der adulten Herzwürmer (Bowman 2009b). Eine adultizide Therapie mit Melarsomin ist für gewöhnlich 1 bis 2 Monate nach dem chirurgischen Eingriff notwendig, um noch eventuell verbliebene Würmer zu beseitigen (Hoch 2008b).Katze
Der Grossteil der Larven reift in Katzen nicht zu adulten Stadien heran. Daher verlaufen Infektionen meistens stumm (Bowman 2009b). Da die Sicherheit und die Wirksamkeit bei Katzen nicht erwiesen ist, wird vom Einsatz von Melarsomin abgeraten. Ein Herzwurmbefall wird bei dieser Spezies mit Ivermectin, Milbemycinoxim, Selamectin oder Moxidectin therapiert. Tiere mit klinischen Symptomen erhalten zusätzlich Kortikosteroide (Lee 2010a; Litster 2008a); bei lebensbedrohlichen Zuständen werden Sauerstoff sowie ein Bronchodilatator (z.B. Aminophyllin, Theophyllin, Terbutalin) verabreicht (Hoch 2008b).Dosierung - speziell
Dipetalonema grassii
| - | 2,5 mg/kg 2 × im Abstand von 24 Stunden gefolgt von 50 μg/kg Ivermectin s.c. 10 Tage später. Dieses Behandlungsprotokoll führte zu einer Elimination der Parasiten und zu einer vollständigen Abheilung der Hautläsionen (Tarello 2004a). |
Cave: Vom Einsatz von Melarsomin wird abgeraten, da die Sicherheit bei Katzen nicht erwiesen ist (Hoch 2008b; Plumb 2011a; Bowman 2009b).
Herzwurmerkrankung: immatures Larvenstadium L5 bis matures adultes Stadium von Dirofilaria immitis
Standardbehandlung bei kleinem Risiko einer pulmonalen Thromboembolie
| - | 2,5 mg/kg 2 × im Abstand von 24 h tief i.m. in die Lumbarmuskulatur (Glaus 2006a; Miller 1998a; Nelson 2005a), gefolgt von einer restriktiven Bewegungseinschränkung für mind. 1 Monat (Hoch 2008b). |
Alternatives Behandlungsprotokoll
| - | 2,5 mg/kg; nach 4 - 6 Wochen Wiederholung der Injektion 2 × im Abstand von 24 h. Dieses Therapieprotokoll wird unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung empfohlen (McHaffie 2012a; American Heartworm Society 2014a). Vor der Adultizidbehandlung mit Melarsomin wird zur Applikation von Makrozyklischen Laktonen über einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten geraten (Nelson 2005a). |
Herzwurmbefall Klasse 1 & 2
| - | 2,5 mg/kg tief i.m. in die epaxiale Lumbarmuskulatur zwischen L3 bis L5 2 × im Abstand von 24 h (Hettlich 2003a); nach 4 Monaten kann die Behandlung wiederholt werden (Plumb 2011a) |
Herzwurmbefall Klasse 3
| - | 2,5 mg/kg tief i.m. in die epaxiale Lumbarmuskulatur zwischen L3 bis L5. Nach 1 Monat Wiederholung der Injektion 2 × im Abstand von 24 h (Plumb 2011a; Miller 1998a); eine restriktive Bewegungseinschränkung (absolute Boxenruhe) während 2 bis 4 Wochen ist strikt einzuhalten. Dieses Behandlungsschema senkt das Risiko von Thromboembolien (Hettlich 2003a). Bei der ersten Injektion werden einige der Würmer abgetötet, der Hund kann sich zwischenzeitlich erholen. Die verbliebene Wurmbürde wird mit den zwei weiteren Injektionen eliminiert (Hoch 2008b). Zur Verminderung der Vaskulitis und der assoziierten Thrombenbildung: 1 mg/kg/Tag Prednisolon p.o. 2 bis 3 Tage vor und 1 Woche nach der Melarsomin-Applikation, 75 IU/kg Heparin 3 × täglich s.c. sowie 3 - 5 mg/kg/Tag Aspirin p.o. während 1 Woche vor und 3 Wochen nach der Melarsomin-Gabe (Glaus 2006a). |
Kutane Dirofilariose / Befall mit Dirofilaria repens
| - | 2,5 mg/kg Melarsomin 2 × im Abstand von 24 Stunden gefolgt von 0,4 mg/kg Doramectin s.c. 5 Tage nach der ersten Melarsomin-Injektion (Baneth 2002a). |
| - | 2,5 mg/kg Melarsomin 2 × im Abstand von 24 Stunden gefolgt von 50 μg/kg Ivermectin s.c. 10 Tage später (Tarello 2002a). |
Serratospiculum seurati
| - | Falke: 0,25 mg/kg Melarsomin i.m. an zwei aufeinanderfolgenden Tagen gefolgt von 1 mg/kg Ivermectin i.m. 10 Tage danach (Tarello 2006a) |
Es kann keinerlei Haftung für Ansprüche übernommen werden, die aus dieser Webseite erwachsen könnten.