Frakturen

Wichtige Hinweise

Hintergrundinformationen

In diesem Kapitel werden Frakturen, Osteosynthese und Osteomyelitis bei Vögeln (Papageienvögel und Sperlingsvögel) diskutiert.

 

Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren, Schlüsselstellen

Die häufigste Ursache für eine Fraktur ist ein Trauma. Auch metabolische Erkrankungen und Osteomyelitiden (z.B. durch Mycobacterium avium) können ein Trauma begünstigen.
 
Eine Fraktur kann offen oder geschlossen sein. Eine offene Fraktur ist häufig kontaminiert und kann sich schnell infizieren, insbesondere, wenn sie unbehandelt oder unsachgemäss behandelt wird.
 
Komplikationen: Osteomyelitis, Implantatversagen, verzögerte Heilung, Nonunion, Malunion.
 
Eine unbehandelte oder unvollständig behandelte Osteomyelitis kann chronische Infektionen verursachen, welche sich im gesamten Körper ausbreiten kann und zu septischen Prozessen führen.
 

Erreger

Alle: fakultativ pathogene Bakterien aus der Umwelt-, Magen-Darm- und Hautflora (siehe «Chirurgie»).
 

Symptome

Lahmheit, Lethargie, Schmerzen, verminderte Bewegung, Anorexie, Apathie.

 

Diagnose / Tests

Klinische Untersuchung: Vollständige klinische Untersuchung, orthopädische Untersuchung, neurologische Untersuchung. Die Asepsis ist bei offenen Frakturen zwingend, auch wenn diese stark kontaminiert oder infiziert sind.
 
Als weitere diagnostische Hilfsmittel können zugezogen werden: Bildgebung (Röntgen, CT), Hämatologie, Blutchemie.
 
Identifikation der Erreger: Tupfer aus der offenen Wunde bei der Erstuntersuchung oder intraoperative Biopsie für Histologie, anaerobe und aerobe Kultur und Antibiogramm.

 

Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Chirurgische Therapie (Débridement, Spülung) in Kombination mit medikamentöser Therapie (Antibiotika, Analgesie) bei kontaminierten offenen Frakturen zur Vermeidung von Komplikationen.
 
Die Therapie einer Osteomyelitis sollte aggressiv sein: Débridement, Spülung sowie lokale und/oder systemische Antibiotika. Nur eine Kombination aus chirurgischer und medikamentöser Therapie kann erfolgreich sein.
 

Antibiotika

Eine intraoperative antibiotische Therapie ist bei offenen Frakturen und bei geschlossenen Frakturen mit einer voraussichtlichen Operationsdauer von mehr als 90 Minuten und/oder der Verwendung von osteosynthetischem Material angezeigt.
 
In diesen Fällen sollte das Antibiotikum 60 bis 30 Minuten vor der Operation verabreicht und intraoperativ alle 90-120 Minuten wiederholt werden. Bei offenen Frakturen, die nicht schmutzig/infiziert sind, sollte die Antibiotikatherapie maximal bis 24 Stunden postoperativ (nach dem Antibiogramm anzupassen) verabreicht werden. Bei schmutzigen, infizierten Frakturen sollte die postoperative Antibiotikatherapie 1 bis 5 Tage postoperativ und bei Osteomyelitis mindestens 2 Wochen lang verabreicht werden. Die Wahl des Antibiotikums ist immer dem Antibiogramm anzupassen.
 
Antibiotika, die in Knochengewebe wirken sind Amoxicillin, Cephalosporine, Trimethoprim-Sulfonamid, Doxycyclin, Aminoglykoside (z.B. Amikacin), Fluorquinolone (Enrofloxacin, Marbofloxacin), Clindamycin, Metronidazol und Chloramphenicol.
 
Intraoperative antibiotische Therapie
 
Als «first line» Antibiotika können Cefazolin, Amoxicillin-(Clavulansäure), Trimethoprim-Sulfonamid eingesetzt werden.
 
Cefazolin ist ein Cephalosporin der 1. Generation mit bakterizider Wirkung auf bestimmte grampositive und gramnegative Bakterien, einschliesslich E. coli. Es wird auch im Knochenmark und Synovialflüssigkeit verteilt, was bei orthopädischen chirurgischen Eingriffen ein Vorteil ist. Staphylokokken (insbesondere S. aureus) und einige gramnegative Bakterien können Resistenzen aufweisen.
 
Amoxicillin(-Clavulansäure) ist ein Antibiotikum mit einem breiten Wirkspektrum und bakterizider Wirkung. Es wurden mehrere Resistenzen nachgewiesen.
 
Trimethoprim-Sulfonamid wirkt bakterizid, besitzt ein breites Wirkspektrum und verursacht selten Nebenwirkungen. Aufgrund des Risikos einer Kristallbildung in den Nierentubuli durch Trimethoprimderivate in saurem Urin, ist Trimethoprim-Sulfonamid bei vorbestehender Niereninsuffizienz kontraindiziert. Resistenzen wurden bei Pseudomonas spp. und weiteren Erregern nachgewiesen. Tiere mit Leberinsuffizienz oder Knochenmarksuppression sollten nicht mit Trimethoprim-Sulfonamid behandelt werden. Gastrointestinale Stase und Regurgitation können auftreten.
 
Als «second-line» Antibiotika sind Doxycyclin und Amikacin angezeigt.
 
Doxycyclin wirkt bakteriostatisch und in hohen Konzentrationen bakterizid gegen viele grampositive und gramnegative, aerobe und anaerobe Bakterien, einschliesslich Chlamydien. Doxycyclin gilt als sicher für die perorale und parenterale Verabreichung, hat entzündungshemmende Eigenschaften und verursacht auch seltener Nebenwirkungen als andere Tetracycline. Doxycyclin kann durch Kalzium und Magnesium inaktiviert werden und sollte aus diesem Grund nicht gleichzeitig mit der Nahrung verabreicht werden. Zusätzlich kann eine vorübergehende kalziumarme Diät die Bioverfügbarkeit verbessern (z.B. kein Muschelkalk). Während der Therapie ist es wichtig, auf sekundäre Hefepilzinfektionen zu achten. Als Nebenwirkungen sind gastrointestinale Störungen (z.B. Erbrechen) und Gewebereizung bei i.m. Applikation möglich. Unverträglichkeit kann bei Aras und Agaporniden auftreten.
 
Enrofloxacin, Marbofloxacin und Ceftiofur sollten nur nach einem Antibiogramm eingesetzt werden, wenn kein alternatives Antibiotikum wirksam ist.
 
Amikacin ist ein Aminoglykosid-Antibiotikum mit einem breiten Spektrum und bakterizider Wirkung, welche konzentrationsabhängig ist. Es wirkt gegen gramnegative und einige grampositive aerobe Bakterien. Um das Nierentoxizitätsrisiko zu verringern, wird empfohlen dieses Antibiotikum gleichzeitig mit einer Flüssigkeitstherapie zu verabreichen und den Einsatz anderer nierentoxischer Medikamente zu vermeiden.
 
Fluorchinolone (Enrofloxacin und Marbofloxacin) sollten nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden. Fluorchinolone wirken gegen die meisten gramnegativen Keime, viele grampositive Bakterien sowie gegen Mycoplasmen und können peroral oder parenteral (s.c., i.m., i.v.) verabreicht werden. Bei Graupapageien können Polyurie und Polydipsie während der Behandlung mit Enrofloxacin auftreten, sind aber nach Absetzen der Therapie reversibel. Sie gehören zu den kritischen Antibiotika. Es wurden bei verschiedenen Bakterien (z.B. Pseudomonas aeruginosa) variable Resistenzraten nachgewiesen.
 
Ceftiofur ist ein Cephalosporin der 3. Generation mit einem breiten Wirkspektrum und bakterizider Wirkung. Es wirkt gegen Streptokokken sowie Enterobacteriaceae. Es wirkt nicht gegen P. aeruginosa und selten gegen Staphylokokken. Es handelt sich um ein kritisches Antibiotikum, deswegen sollte es nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden. Langwirkende Präparate (Ceftiofur Crystalline-Free Acid, CCFA) sind ebenfalls wirksam.
 
Ceftazidim ist ein Cephalosporin der 3. Generation mit einem breiten Wirkspektrum und bakterizider Wirkung (einschliesslich Pseudomonas spp.). Es handelt sich um ein kritisches Antibiotikum, deswegen sollte es nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden.
 
Einige Antibiotika (Trimethoprim-Sulfonamid, Amikacin, Enrofloxacin) können bei gemischten Infektionen mit Anaerobiern mit Metronidazol kombiniert werden.
 
Metronidazol ist wirksam gegen anaerobe Bakterien und Protozoen und verursacht selten Nebenwirkungen. Resistenzen sind bei Actinomyces spp. und Bacteroides spp. möglich. Es kann beim männlichem Tier Fruchtbarkeitstörungen verursachen und sollte während der Brutzeit nicht verabreicht werden. Es ist zu beachten, dass Metronidazol nur peroral verabreicht wird.
 
Es werden auch lokale antibiotische Behandlungen mit variablem Erfolg eingesetzt. Solche Behandlungen sollten immer durch eine adäquate systemische Antibiose unterstützt werden.
 

Intraoperative Antibiotikagabe, offene Frakturen, osteosynthetisches Material, Operationen mit Dauer > 90 Min.
Priorisierung	Antibiotika	Dosierung	Dauer	Bemerkungen
First line	Cefazolin	25 - 75 mg/kg 2 × täglich i.m. oder 25 - 50 mg/kg 2 × täglich i.v.	30 - 60 Min. vor Operationsbeginn und während der Operation jede 90 - 120 Min. wiederholen
	Amoxicillin	150 - 175 mg/kg 2 - 6 × täglich p.o. oder 150 mg/kg 1 - 3 × täglich i.m.
	Amoxicillin-Clavulansäure	60 - 120 mg/kg 2 - 3 × täglich i.m. oder 125 mg/kg 2 - 4 × täglich p.o. oder 35 mg/kg 1 × täglich i.v.
	Trimethoprim-Sulfonamid	15 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. oder 20 mg/kg 1 - 2 × täglich s.c./i.m.		Trimethoprim-Sulfonamid nicht bei Nieren- und Leberinsuffizienz
	Für Trimethoprim-Sulfonamid Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen
Second line	Doxycyclin	Alle: 60 - 100 mg/kg alle 5 - 7 Tage s.c./i.m. oder 25 - 50 mg/kg 1 - 2 × täglich p.o. oder Papageienvögel: 20 mg/kg i.v. einmalig und danach oral behandeln (kritische Patienten)	30 - 60 Min. vor Operationsbeginn und während der Operation jede 90 - 120 Min. wiederholen	Doxycyclin oral nicht mit kalziumhaltigen Futtermitteln verabreichen
	Amikacin	10 - 15 mg/kg 2 - 3 × täglich i.m./i.v.		Amikacin ist nierentoxisch, gleichzeitig mit Flüssigkeit verabreichen
	Für Amikacin Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen
Stark eingeschränkter Einsatz, nur nach Erregernachweis und Antibiogramm	Enrofloxacin	5 - 30 mg/kg 1 - 2 × täglich i.m./p.o.	30 - 60 Min. vor Operationsbeginn und während der Operation jede 90 - 120 Min. wiederholen	Kritische Antibiotika Mit Enrofloxacin reversible PU/PD beim Graupapagei
	Marbofloxacin	2.5 - 5 mg/kg 1 × täglich p.o. (Ara)
	Ceftiofur	10 - 100 mg/kg 2 - 6 × täglich i.m.
	Ceftiofur (langwirkend)	10 - 20 mg/kg jeden 1.5. - 4. Tag i.m.
	Ceftazidim	50 - 100 mg/kg 3 - 6 × täglich i.m./i.v.
	Für Enrofloxacin und Marbofloxacin Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen

 
Osteomyelitis
 
Im Falle einer mehrtägigen postoperativen antibiotischen Behandlung oder bei einer Osteomyelitis sollten Antibiotika entsprechend dem Antibiogramm angepasst werden.
 
Als «first-line» Antibiotika sind Cefazolin, Amoxicillin(-Clavulansäure), Trimethoprim-Sulfonamid oder Clindamycin angezeigt.
 
Clindamycin ist ein Lincosamid, das eine bakteriostatische Wirkung hat, aber in höheren Konzentrationen bakterizid wirkt. Es ist wirksam gegen Anaerobier und einige Protozoen, aber nicht gegen gramnegative Bakterien. Resistenzen wurden in einigen Stämmen von Staphylokokken sowie in Bacteroides spp. und Fusobacterium spp. nachgewiesen.
 
Als «second line» Antibiotika sind Amikacin oder Doxycyclin angezeigt.
 
Enrofloxacin, Marbofloxacin, Ceftiofur und Ceftazidim sollten nur nach einem Antibiogramm eingesetzt werden, wenn kein alternatives Antibiotikum wirksam ist.
 
Einige Antibiotika (Trimethoprim-Sulfonamid, Amikacin, Enrofloxacin, Marbofloxacin) können bei gemischten Infektionen mit Anaerobiern mit Metronidazol kombiniert werden.
 
Es werden auch lokale antibiotische Behandlungen mit variablem Erfolg eingesetzt. Solche Behandlungen sollten immer durch eine adäquate systemische Antibiose unterstützt werden.
 

Osteomyelitis
Priorisierung	Antibiotika	Dosierung	Dauer	Bemerkungen
First line	Cefazolin	25 - 75 mg/kg 2 × täglich i.m. oder 25 - 50 mg/kg 2 × täglich i.v.	Postoperativ 1-5 Tage Bei Osteomyelitis mindestens 2 Wochen (Ausnahme Clindamycin)
	Amoxicillin-Clavulansäure	60 - 120 mg/kg 2 - 3 × täglich i.m. oder 125 mg/kg 2 - 4 × täglich p.o. oder 35 mg/kg 1 × täglich i.v.
	Trimethoprim-Sulfonamid	15 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. oder 20 mg/kg 1 - 2 × täglich s.c./i.m.		Trimethoprim-Sulfonamid nicht bei Nieren- und Leberinsuffizienz
	Clindamycin	50 - 100 mg/kg 1 - 4 × täglich p.o. (für 3 bis 10 Tage)		Clindamycin nicht gleichzeitig mit Erithromycin verabreichen
	Für Trimethoprim-Sulfonamid Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen
Second line	Doxycyclin	Alle: 60 - 100 mg/kg alle 5 - 7 Tage s.c./i.m. oder 25 - 50 mg/kg 1 - 2 × täglich p.o. oder Papageienvögel: 20 mg/kg i.v. einmalig und danach oral behandeln (kritische Patienten)	Postoperativ 1-5 Tage Bei Osteomyelitis mindestens 2 Wochen	Doxycyclin oral nicht mit kalziumhaltigen Futtermitteln verabreichen
	Amikacin	10 - 15 mg/kg 2 - 3 × täglich i.m./i.v.		Amikacin ist nierentoxisch, gleichzeitig mit Flüssigkeit verabreichen
	Für Amikacin Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen
Stark eingeschränkter Einsatz, nur nach Erregernachweis und Antibiogramm	Enrofloxacin	5 - 30 mg/kg 1 - 2 × täglich i.m/p.o.	Postoperativ 1-5 Tage Bei Osteomyelitis mindestens 2 Wochen	Kritische Antibiotika Mit Enrofloxacin reversible PU/PD beim Graupapagei
	Marbofloxacin	2.5 - 5 mg/kg 1 × täglich p.o. (Ara)
	Ceftiofur	10 - 100 mg/kg 2 - 6 × täglich i.m.
	Ceftazidim	50 - 100 mg/kg 3 - 6 × täglich i.m./i.v.
	Für Enrofloxacin und Marbofloxacin Kombination möglich mit Metronidazol	Alle: 50 mg/kg 1 × täglich p.o. (für 5 - 7 Tage) oder Papageienvögel: 10 - 30 mg/kg 2 × täglich p.o. (für 10 Tage)		Metronidazolüberdosierung kann neurologische Störungen verursachen

 

Resistenzlage

Bei mehreren Bakterienspezies sind Resistenzen gegen mehrere Antibiotika nachgewiesen worden.
 
MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus) Staphylokokken sind resistent gegen Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme und oft gegen viele andere Antibiotika (einschliesslich Chloramphenicol, Fluorchinolone) und kommen bei verschiedenen Tierarten und beim Menschen vor. Eine Mensch-Tier (und umgekehrte) Übertragung von solchen Bakterien wurde nachgewiesen.
 
Die Durchführung eines Antibiogrammes ist besonders empfehlenswert bei Versagen der initialen antibiotischen Therapie und vor dem Einsatz von kritischen Antibiotika (z.B. Enrofloxacin), insbesondere wenn die antibiotische Therapie über einen mehrwöchigen Zeitraum durchgeführt werden soll.
 

Unterstützende Massnahmen

Assistierte Fütterung, Flüssigkeitstherapie bei Hyporexie oder Anorexie, Hygiene, regelmässige Kontrolle.
 
Optimale Haltungsbedingungen.
 

Prävention

Der Art entsprechende Fütterung, stressfreie Umgebung und Hygiene gehören zur artgerechten Haltung.
 
Ein artgerechtes Handling, chirurgische Technik unter Beachtung der Halsted'schen Prinzipien, Hygiene bei der postoperativen Wundversorgung sowie regelmässige Kontrollen der Frakturheilung sind Voraussetzungen, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.