Adams HA & Werner C
From the racemate to the eutomer: (S)-ketamine. Renaissance of a substance?

Anaesthesist, 46(12): 1026-1042, 1997
ISSN: 0003-2417 Der Anaesthesist (PubMed)

Abstract
Ketamin stand bislang als razemisches Gemisch der beiden Enantiomere (S)- und (R)-Ketamin zur Verfügung. Das pharmakologische Profil des Razemat ist durch die dissoziative Anästhesie und zentral ausgelöste sympathomimetische Effekte gekennzeichnet, die über mehrere Wirkmechanismen vermittelt werden. Unter diesen gilt der Antagonismus am N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor als entscheidend; darüber hinaus finden sich agonistische Effekte an Opiatrezeptoren, Interaktionen mit der zentralen wie peripheren monoaminergen und cholinergen übertragung sowie lokalanästhetische Effekte. Nach intravenöser Injektion setzt die Wirkung innerhalb 1 min ein und hält etwa 10 min an. Die klinische Wirkung wird durch Umverteilung beendet; die anschließende hepatische und renale Elimination erfolgt mit einer Halbwertszeit von 2-3 h. Ketamin kann alternativ auch intramuskulär und oral appliziert werden. Zu den wesentlichen unerwünschten Wirkungen zählen das Auftreten von Traumreaktionen und Anstiege von Blutdruck und Herzfrequenz, die durch Kombination mit einem Sedativum oder Hypnotikum abgeschwächt bis vermieden werden können. Ein Anstieg des intrakraniellen Drucks ist durch kontrollierte Beatmung zu verhindern. Das allgemeine pharmakologische Profil von (S)-Ketamin entspricht weitgehend dem des Razemat; die einzelnen Effekte an den jeweiligen Wirkorten sind bei unterschiedlicher quantitativer Ausprägung qualitativ insgesamt vergleichbar. Die analgetische und anästhetische Potenz von (S)-Ketamin ist etwa dreifach höher als die der (R)-Form bzw. doppelt so hoch wie die des Razemats; zur Erzielung gleichartiger Wirkungen ist mit (S)-Ketamin gegenüber dem Razemat eine Dosisreduktion um die Hälfte möglich. Darüber hinaus wird (S)-Ketamin schneller eliminiert und ist damit insgesamt besser steuerbar. Neben der reduzierten Substanzbelastung führt dies zu eindeutig verkürzten Aufwachzeiten. Im klinisch-anästhesiologischen Bereich kann (S)-Ketamin, bevorzugt in Kombination mit Midazolam und/oder Propofol, für Kurzeingriffe in Spontanatmung benutzt werden; weiterhin ist die Substanz hervorragend zur Narkoseeinleitung von Patienten im Schock oder mit manifestem Asthma bronchiale sowie für Sectio-Narkosen geeignet. Ergänzende Indikationen sind die wiederholte Anwendung zur Anästhesie z.B. bei Brandverletzten, der Einsatz in analgetischen Dosen in der Geburtshilfe und bei diagnostischen Maßnahmen sowie die intramuskuläre Einleitung bei unkooperativen Patienten. Ob sich (S)-Ketamin als Analgesieträger im Rahmen der TIVA etablieren kann, ist derzeit offen; gegenüber den Opioiden liegen die Vorteile insbesondere in der stabileren Hämodynamik und der geringeren postoperativen Atemdepression. Im Bereich der Intensivmedizin läßt die Analgosedierung mit (S)-Ketamin, vor allem in Kombination mit Midazolam, eine Reduktion des exogenen Katecholaminbedarfs hämodynamisch instabiler Patienten erwarten; weiterhin wird die Darmmotilität geringer beeinträchtigt als durch Opioide. In der Notfall- und Katastrophenmedizin verfügt (S)-Ketamin wegen des geringen logistischen Aufwands, der Möglichkeit zur intramuskulären Injektion und des breiten Indikationsspektrums über einzigartige Vorteile. Weitere Perspektiven ergeben sich im Bereich der Therapie chronischer Schmerzen und durch erste Hinweise auf eine neuroprotektive Wirkung der Substanz.