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Mastitis bei Kühen

Wichtige Hinweise

Mastitiden sind zusammen mit Fruchtbarkeitsproblemen die häufigsten Erkrankungen von Milchkühen; sie führen zu beträchtlichen ökonomischen Verlusten durch vorzeitige Ausmerzungen, Milchverlust und erhöhtem Arbeitsaufwand. Sie sind eine der häufigsten Indikationen für den Einsatz von Antibiotika beim Milchvieh.

Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Hintergrundinformationen

Mastitis ist eine Entzündung des Eutergewebes und steht meist in Verbindung mit einer intramammären Infektion durch Bakterien.

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Gründe für eine Mastitis ohne bakterielle Ursache: Trauma, chemische Reize, Hefen

-	Klinische Mastitis: Euterentzündung, die mit deutlich wahrnehmbaren Symptomen am Euter und Veränderungen der Milch einhergehen: Schwellung, Verhärtung des Viertels; grob-sinnliche Veränderung der Milch (z.B. Flocken). Klinische Mastitiden treten auch als akute bzw. perakute Fälle mit Fieber und Fressunlust auf und können in Extremfällen bis zum Festliegen führen (toxische Fälle).
-	Subklinische Mastitis: Euterentzündung ohne deutlich wahrnehmbare Symptome am Euter. Sie kann nur mit Hilfsmitteln wie dem Schalmtest oder der Zellzahlmessung diagnostiziert werden.
-	Perakute und akute klinische Mastitiden: Diese Fälle sind immer als Notfälle zu behandeln. Eine aseptische Milchprobe sollte entnommen werden und im Falle eines Therapieversagens zur Untersuchung eingeschickt werden.
-	Chronisch klinische Mastitiden und subklinische Mastitiden: Eine Behandlung sollte ausschliesslich aufgrund einer bakteriologischen Untersuchung erfolgen. Es besteht keine unmittelbare Indikation für einen Antibiotikaeinsatz.

Der Therapieerfolg hängt insbesondere bei Infektionen mit major Mastitis Erregern (siehe nachfolgende Tabelle häufigste Erreger) sehr stark vom einzelnen Fall und dem Verlauf der Infektion ab. Folgende Punkte sollen für die Entscheidung zur Therapie während der Laktation berücksichtigt werden:

-	Involvierter Keim: Infektionen mit S. aureus, insbesondere Penicillin-resistente Stämme, haben eine sehr schlechte Heilungstendenz (Internalisierung in Zellen). S. uberis weist ebenfalls eine ausgeprägte Therapieresistenz auf, insbesondere in chronischen Fällen.

-	Alter der Kuh bzw. Laktationsnummer: Bei jungen Kühen (1. und 2. Laktation) ist der Therapieerfolg besser.

-	Zeitpunkt der Infektion: Bessere Heilungschancen bei Auftreten von Infektionen gegen Ende Laktation.

-	Verlauf der Mastitis: Je länger Mastitiden insbesondere mit Problemkeimen (S. aureus, S. uberis) bestehen, umso schlechter ist die Heilungstendenz.

-	Mastitisvorgeschichte, Vorbehandlungen: Kühe, die in derselben Laktation bereits eine Mastitis hatten bzw. schon wegen Mastitis behandelt wurden, haben einen deutlich reduzierten Behandlungserfolg.

-	Anzahl infizierte Viertel: Ist nur ein Viertel infiziert, ist der Behandlungserfolg deutlich besser als bei mehr als einem infiziertem Viertel.

-	Klinische Befunde am Viertel/Euter: Verhärtungen und Abszesse im betroffenen Viertel haben meist eine sehr schlechte Heilungstendenz und sprechen für ein chronisches Geschehen.

Symptome

-	Perakut: Auftreten innert Stunden, verbunden mit deutlichen klinischen Symptomen am Euter sowie mit Allgemeinstörungen. Tiere können innert weniger Stunden festliegen und unbehandelte Fälle enden oft tödlich. Solche Fälle sind als absolute Notfälle zu handhaben!

-	Akut: Plötzliches Auftreten, meist verbunden mit klinischen Symptomen am Euter, bisweilen mit mehr oder weniger ausgeprägten Allgemeinstörungen.

-	Chronisch: Oft schleichendes Auftreten; Entzündungssymptome bzw. erhöhte Zellzahlen persistieren über Wochen. Als chronische Veränderungen am Euter sind Verhärtungen oder Abszesse zu betrachten. Diese Fälle treten meistens ohne Allgemeinstörungen auf.

Erreger

Erreger	Klinisches Bild	Verlauf	Major/Minor	Reservoir
E. coli	Klinisch	Perakut/akut, selten chronisch	Major	Umwelt
Klebsiella spp	Klinisch	Perakut/Akut	Major	Umwelt
Andere Coliforme	Klinisch	Akut/chronisch	Major	Umwelt
S. uberis	Klinisch/subklinisch	Akut/chronisch	Major	Umwelt
S. dysgalactiae	Klinisch/subklinisch	Chronisch	Major	Intermediär
S. agalactiae	Klinisch/subklinisch	Chronisch	Major	Euter
Streptococcus spp.	Klinisch/subklinisch	Akut/chronisch	Minor	Umwelt
S. aureus GTB	Subklinisch	Chronisch (akut)	Major	Euter
S. aureus GT	Subklinisch (klinisch)	Chronisch (akut)	Major	Euter und Umgebung Kuh
Coagulase-negative Staphylokokken
S. xylosus	Subklinisch	Chronisch	Minor	eher Umgebung
S. haemolyticus	Subklinisch	Chronisch	Minor	Umgebung
S. chromogens	Subklinisch	Chronisch	Minor	eher euterassoziiert
S. simulans
S. fleuretti	Subklinisch	Chronisch	Minor	Umgebung
S. sciuri	Subklinisch/klinisch	Akut/chronisch	Minor	Umgebung
C.bovis	Subklinisch (klinisch)	Chronisch	Minor	Strichkanal
Exoten
Bacillus cereus
Nocardia asteroides
Atyp. Mykobakterien
Hefen
Aspergillen
Prototheca
Mycoplasma bovis	Klinisch	Akut	Major	kuhassoziiert
Pasteurella spp.	Klinisch	Akut/chronisch	Major	Umwelt

Diagnose / Tests

Adspektion und Palpation des Euters, Untersuchung der Milch mittels Schalmtest, Zellzahlmessung.

Bakteriologische Diagnose

Methode	Vorteile	Nachteile	Problem
Kultur	Fast alle Keime wachsen auf Blutagar Preislich moderat Antibiogramm	Kann u.U. etwas länger dauern (bis zu 5 Tagen mit Versand) Geringe Sensivitität bei einer Probe*	Strikt aseptisch
Kultur & MALDI-TOF MS	Schnell Gute Identifikation	Geringe Sensitivität bei einer Probe*	Strikt aseptisch
PCR	Schnell Sehr hohe Sensitivität und hohe Spezifität	Höherer Preis Entdeckt nur Erreger, für die der Test ausgerichtet ist Kein Antibiogramm, nur Resistenzgendetektion möglich	Aseptisch zu bevorzugen, sauber möglich
Petri-film^®	Schnell, einfach Auf dem Hof durchführbar	Nur grobe Aussagekraft Wenig spezifisch Kein Antibiogramm	Aseptische Proben

*Wenn Einzelgemelkprobe bei akuter Mastitis dann gute Sensitivität

Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Applikationsart: Systemische und intramammäre Applikation von Antibiotika haben sich als gleichwertig erwiesen, sofern für die systemische Applikation Wirkstoffe verwendet werden, die sich gut im Euter verteilen (z.B. Penethamate).

Therapiedauer: Eine bessere bakterielle Heilungsrate kann bei Staphylococcus aureus und Streptococcus uberis durch eine Verlängerung der Therapiedauer erreicht werden. Bei den übrigen Keimen scheint eine Verlängerung der Therapiedauer keine Verbesserung des Therapieerfolges zur Folge zu haben.

Antibiotika

Streptokokken inkl. S. uberis
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin Cephalexin	S. uberis: Verlängerte Therapiedauer (5 Tage) bringt eine verbesserte Heilungsrate (Achtung Absetzfrist).
Second Line	Amoxicillin	Amoxicillin in Euterinjektoren in der Schweiz nur in Kombination mit Clavulansäure und Prednisolon erhältlich
Third Line	Makrolide	Kritische Antibiotika: diese sollen grundsätzlich nur wenn keine Alternative mit nicht kritischen Wirkstoffen existiert und nur nach Erregernachweis und Antibiogramm eingesetzt werden.

S. agalactiae (Gelber Galt)
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin

S. aureus
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin/Cloxacillin	Achtung: Häufiges Vorkommen von Penicillase bildenden S. aureus.
Second Line	Cefalexin & Kanamycin	Als Kombinationspräpart erhältlich
Third Line	Makrolide (Spiramycin)	Kritische Antibiotika: diese sollen grundsätzlich nur wenn keine Alternative mit nicht kritischen Wirkstoffen existiert und nur nach Erregernachweis und Antibiogramm eingesetzt werden.

Koagulase-negative Staphylokokken
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin & Aminoglykosid
Second Line	Amoxicillin	Amoxicillin in Euterinjektoren in der Schweiz nur in Kombination mit Clavulansäure und Prednisolon erhältlich

C. bovis
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin
Second Line	Benzylpenicillin & Aminoglykosid

E. coli, Klebsiella spp.
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Gentamicin	Gentamicin in Euterinjektoren in der Schweiz nur in Kombination mit Benzylpenicillin erhältlich
Second Line	Cephalosporine 4. Generation	Kritische Antibiotika: diese sollen grundsätzlich nur wenn keine Alternative mit nicht kritischen Wirkstoffen existiert und nur nach Erregernachweis und Antibiogramm eingesetzt werden.

Trueperella pyogenes (Weidemastitis, Sommermastitis)*
Priorisierung	Antibiotika	Bemerkung
	intramammär
First Line	Benzylpenicillin

*Weidemastitis, Sommermastitis: Behandlung nur in frischen Fällen, in denen noch keine Verfestigung oder Abszedierung des Viertels stattgefunden hat! Bei bereits abszedierten Eutervierteln sind folgende Massnahmen einzuleiten: offene Zitzenamputation und Drainage des Abszesses oder Ausmerzung des betroffenen Tieres.
Vorbeugend sollte eine Fliegenbekämpfung durch regelmässige Anwendung von Repellentien vorgenommen werden.

Mycoplasmen: Keine wirksame Therapie!

Hefen und Aspergillen: Keine Antibiotikatherapie!

Kontrolle Behandlungserfolg

Heilung akute, klinische Mastitis

Klinisch: Verschwinden der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung, Schmerzhaftigkeit eines Viertels, Absinken der Körpertemperatur auf Normalwerte. Nach Behandlung einer akuten klinischen Mastitis sollten die Symptome innerhalb von 24 Stunden stark verringert und die Körpertemperatur wieder im Normbereich sein. Die Normalisierung des Sekretes kann je nach Schädigung des Eutergewebes auch 2 - 3 Tage dauern. Der Schalmtest bzw. die Zellzahl sollte sich innerhalb einer Woche normalisieren.

Bakteriologisch: Bei Mastitiden, die von Problemkeimen (S. aureus, S. uberis) verursacht werden, sollte der Therapieerfolg mit der Analyse einer Milchprobe innerhalb von ca. 2 - 3 Wochen nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Für S. aureus ist die PCR wegen ihrer höheren Sensitivität die Methode der Wahl.

Heilung chronische, klinische Mastitis

Klinisch: Die Symptome am Euter sollten sich innerhalb von 24 - 48 Stunden verbessern. Die Normalisierung des Sekretes kann 2 - 3 Tage dauern. Die Zellzahl bzw. der Schalmtest sollte sich innerhalb einer Woche verbessern.

Bakteriologisch: (Gleich wie bei akuter Mastitis) Bei Mastitiden, die von Problemkeimen (S. aureus, S. uberis) verursacht werden, sollte der Therapieerfolg mit der Analyse einer Milchprobe innerhalb von ca. 2 - 3 Wochen nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Für S. aureus ist die PCR wegen ihrer höheren Sensitivität die Methode der Wahl.

Heilung subklinische Mastitis

Die Zellzahl sollte innerhalb von 7 - 10 Tagen auf normale Werte gesunken sein. Eine bakteriologische Therapiekontrolle ist für S. aureus und S. uberis angezeigt. Bei S. aureus ist die Therapiekontrolle insbesondere während der Sanierung des hochansteckenden Genotyps B unabdingbar. Für Genotyp B wird empfohlen, den Therapieerfolg zweimal mittels PCR zu überprüfen und zwar nach Ablauf der Absetzfrist und 3 Wochen später.

Troubleshooting

Was tun, wenn eine Kuh mit einer akuten/perakuten klinischen Mastitis nicht auf die Initialbehandlung anspricht?

Zeigt die Kuh ein apathisches Verhalten, Inappetenz, gerötete Schleimhäute und Hypothermie evtl. sogar Durchfall, muss von einer Toxämie ausgegangen werden. Die antibiotische Behandlung des Euters ist sekundär, vielmehr muss die Toxämie mit Flüssigkeit (i.v. oder per Sonde) und mit NSAID aggressiv bekämpft werden. Zur Unterstützung hilft regelmässiges Ausmelken mit Oxytocin. Die Prognose ist für die Kuh ungünstig und für das betroffene Viertel oft infaust.

Was tun, wenn die Kuh zum Zeitpunkt des Trockenstellens eine subklinische Mastitis hat? Soll diese vor der Applikation des Euterschutzes noch behandelt werden?

Die Entnahme einer Milchprobe und die Applikation eines geeigneten Euterschutzes genügen. Die Heilungsraten sind mit einer zusätzlichen Therapie nicht besser.

Wie ist vorzugehen, wenn bei einer Kuh wiederholt Milchprobenresultate mit Mischflora resultieren?

Keinesfalls sollte aufgrund eines solchen Kulturresultates eine Behandlungsempfehlung gemacht werden! Sehr oft betrifft dies Kühe mit verhornten Strichkanalöffnungen. Diese lassen sich oft nicht genügend desinfizieren. Eine Milchprobenentnahme durch einen sterilen Melkkatheter (nach sorgfältiger Desinfektion des Zitzenendes) kann in einigen Fällen ein besseres Resultat bringen (Bexiga et al. 2011).

Resistenzlage

Spricht man von der Resistenzlage, darf nicht vergessen werden, dass die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ein hochdynamisches Geschehen ist und die hier gegebenen Informationen regelmässig dem neuen Erkenntnisstand angepasst werden müssen.

Die Resistenzlage ist oft auch sehr betriebsspezifisch und steht im Zusammenhang mit dem Antibiotikaverbrauch in der jeweiligen Herde.

Bezüglich Resistenzen ist bei den stark pathogenen, euterassoziierten Mastitiserregern v.a. S. aureus zu nennen. Obwohl in mehreren Schweizer Studien nur bei rund 20% der Isolate eine in vitro Penicillinresistenz festgestellt wurde, gilt bei diesem Keim eine erhöhte Wachsamkeit, da humane Isolate und Isolate von anderen Tierarten multiple Resistenzen entwickelt haben und vereinzelt in Mastitisproben bzw. in Tankmilch gefunden wurden. Im Sinne einer intensiven Überwachung sollte bei S. aureus deshalb die Resistenzlage regelmässig abgeklärt werden. Da S. agalactiae in der Schweiz momentan kaum vorkommt, kann über die Resistenzsituation keine Aussage gemacht werden. Aus Skandinavien ist ein erneutes Auftreten bekannt, wobei die neuen Isolate eine enge Verwandtschaft mit humanen Stämmen zeigen.
Im Rahmen der Überwachung (2016) von Antibiotikaresistenzen bei tierpathogenen Erregern wurden insgesamt 56 S. aureus-Isolate untersucht. Penicillin und Ampicillin wiesen eine Resistenzrate von je 16,1% auf. Weiter sind niedrige Resistenzen gegen Tetracyclin zu finden. Es wurden keine Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) nachgewiesen.

Bei den Mastitis-verursachenden coliformen Isolaten zeigten insgesamt 5% Resistenzen gegen Gentamicin, 45% gegen Ampicillin und 11% gegen Amoxicillin & Clavulansäure.
Im Rahmen der Überwachung (2016) von Antibiotikaresistenzen bei tierpathogenen Erregern wurden 53 E. coli-Stämme von nicht vorbehandelten Milchkühen mit Mastitis untersucht. Diese wiesen eine hohe Resistenzrate gegen Ampicillin (37,7%), Tetracyclin (30,2%) und Sulfamethoxazol-Trimethoprim (28,3%) auf. 11,3% der Isolate waren resistent gegen Gentamicin. Bei Cefalotin wurde eine niedrige Resistenzrate (5,7%) und eine hohe Intermediärrate (24,5%) festgestellt. Eine niedrige Resistenzrate wurde gegenüber Amoxicillin-Clavulansäure (1,9%) nachgewiesen. Jedoch weist das Kombinations-Präparat Amoxicillin-Clavulansäure eine Intermediärrate von 13,2% auf.

Obwohl S. uberis als zunehmend schwierig zu behandeln gilt, ist dies mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht auf eine Antibiotikaresistenz, sondern auf eine Behandlungsresistenz zurückzuführen. So fanden Overesch et al. nur 5 % S. uberis-Isolate, die eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Penicillin aufwiesen.

Bei S. dysgalactiae wurden in derselben Studie keine Penicillin resistenten Stämme nachgewiesen.

Ein facettenreicheres Resistenzmuster zeigen die als schwach pathogen einzuordnenden koagulase-negativen Staphylokokken, wobei in mehreren Studien ein Anteil von Penicillin-resistenten Isolaten von 20 - 38% nachgewiesen wurde. Rund 8% der getesteten Isolate wiesen eine Methicillinresistenz auf.
Im Rahmen der Überwachung (2016) von Antibiotikaresistenzen bei tierpathogenen Erregern wurden insgesamt 97 Stämme (93 nicht vorbehandelt, 4 unbekannt) von S. uberis bei Kühen mit Mastitis untersucht. Von den Isolaten von nicht vorbehandelten Milchkühen waren 83,9% sensibel gegen Penicillin und alle waren sensibel gegen Cefalotin.

Prävention

Da bei Mastitis mehrere Faktoren eine Rolle spielen, kann eine Prophylaxe nur erfolgreich sein, wenn die verschiedenen Risikofaktoren in den Bereichen Erreger, Tier und Umwelt beachtet werden. Ziel aller Vorbeugemaßnahmen ist es, sowohl die Infektionsgefahren zu reduzieren, als auch die Abwehr der Tiere gegenüber den Mastitiserregern zu verbessern. Neben einer optimalen, hygienischen Melkroutine tragen auch Fütterung und Haltung zur Verbesserung der Körperabwehr und zur Senkung des Infektionsdrucks bei.

Die Unterscheidung zwischen kuh- und umweltassoziierten Erregern ermöglicht die Wahl sinnvoller Prophylaxemassnahmen. Bei den kuhassoziierten Keimen steht die Übertragung während der Melkzeit im Vordergrund. Besonderes Augenmerk liegt hier bei der Melktechnik sowie der Melkhygiene und -arbeit. Bei den Keimen, die vorwiegend aus der Umwelt der Tiere stammen, stehen optimierte Haltungsbedingungen mit einer guten Liege- und Laufflächenhygiene sowie eine angepasste Fütterung im Vordergrund.

Unterstützende Massnahmen

Perakute und akute klinische Mastitiden: Symptomatische Therapie (inkl. Analgesie) und das Entfernen von potentiellen Toxinen aus dem Organismus. Dies beinhaltet Ausmelken des betroffenen Viertels mit Oxytocin, Verabreichung von Entzündungshemmern und Flüssigkeitstherapie intravenös und/oder per oral.

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