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Cholangitis / Cholangiohepatitis

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Die entzündlichen hepatobiliären Erkrankungen der Katze werden anhand der histologischen Läsionen (Entzündungsbild) kategorisiert. Die entzündlichen Prozesse sind überwiegend entlang der biliären Strukturen zu finden, selten greifen sie auf das Parenchym über. Diese Form wurde früher Cholangiohepatitis genannt, aber ,Cholangitis" ist der mittlerweile akzeptierte und präferierte Terminus.
 
Die WSAVA-Leber-Standardisierungsgruppe unterscheidet 3 Cholangitisformen bei der Katze: neutrophile Cholangitis, lymphozytäre Cholangitis und die parasitäre Cholangitis.
 
Während die neutrophile Cholangitis bakteriell bedingt ist, scheint die lymphozytäre Cholangitis eine eigenständige Erkrankung ohne infektiöse Ursache mit sehr unterschiedlichem Schweregrad zu sein. Die parasitäre Cholangitis geht mit Leberegelbefall (Opisthorchis felineus und Methorchis bilis) einher.
 
Die histologischen Veränderungen der verschiedenen Formen sind klar definiert, während Ätiologie und Pathogenese erst lückenhaft geklärt sind.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Die neutrophile Cholangitis kommt häufiger bei jungen Katzen vor. Pathogenetisch steht die bakterielle, biliär aszendierende Infektion über die ableitenden Gallengänge oder die bakterielle Translokation aus dem Gastrointestinaltrakt via Portalvene im Vordergrund. Mittels Spezialtechniken konnten bei über zwei Dritteln aller Katzen mit chronischer neutrophiler Cholangitis Bakterien in und um die Gallengänge dargestellt werden. Sehr wahrscheinlich unterhalten diese Bakterien eine chronische Entzündung.
 
Die lymphozytäre Cholangitis kommt häufiger bei mittelalten und alten Katzen vor. Eine ältere Studie fand diese Cholangitisform bei Katzen unter 4 Jahren, diese Resultate wurden aber in der Literatur in letzten 20 Jahren nicht bestätigt. Die Ätiologie der lymphozytären Cholangitis ist nicht geklärt, die zeitgleiche Präsenz lymphozytärer Infiltration in Dünndarm und Pankreas macht eine primär immunvermittelte Erkrankung wahrscheinlich. Es wird ebenfalls diskutiert, dass portal oder biliär eingetretene Bakterien eine Immunantwort initiieren, die persistiert, nachdem die Bakterien eradiziert/phagozytiert wurden. In einer retrospektiven Studie konnte mittels molekularer Techniken an Paraffin-eingebetteten Leberpräparaten keine Bakterien bei der lymphozytären Cholangitis nachgewiesen werden. Der Sachverhalt wird kompliziert, wenn länger bestehende Cholestasen tatsächlich eine bakterielle biliäre Invasion erleichtern.
 

Erreger

Positive (kulturelle) bakteriologische Befunde (i.d.R. Galle) werden bei Katzen mit Verdacht auf hepatobiliäre Erkrankungen in rund 20-25% der Fälle gefunden.
Enterische Bakterien (ca. 75% Escherichia coli und/oder Enterococcus spp.), können aus Galle und/oder Leber kultiviert werden. Seltenere Isolate sind Streptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Staphylococcus spp. und Helicobacter spp. Bei der lymphozytären Cholangitis können in der Galle ebenfalls Bakterien (E. coli, Streptococcus spp, Helicobacter spp) identifiziert werden, die wahrscheinlich aufgrund entzündungsbedingter Gallengangsdilatationen aus dem Dünndarm migrieren.

Symptome

Neutrophile Cholangitis: Apathie, Anorexie, Vomitus, z.T. Fieber.
Lymphozytäre Cholangitis: Die Erkrankung ist eher durch einen chronisch intermittierenden Verlauf charakterisiert. Akute Phasen mit Anzeichen systemischer Erkrankung wie Apathie, Anorexie, Erbrechen und Durchfall wechseln mit klinisch inapparenten Phasen, in denen die Tiere einen guten Appetit und ungestörtes Allgemeinbefinden zeigen.
 
Diagnose / Tests Eine Gallekultur mit Antibiogramm ist ideal (höhere Sensitivität als Kultur einer Leberbiopsie), bei ultrasonographisch hochgradig veränderter Gallenblasenwand z.T. nicht möglich (Gefahr des Galleaustritts). Galle und Leberkulturen sollten immer aerob und anaerob kultiviert werden. Chirurgisch oder laparoskopisch gewonnene Leberbiopsien sind perkutanen Nadelbiopsien vorzuziehen. Die zytologische Untersuchung der Galle kann v.a. bei antibiotisch vorbehandelten Fällen wertvoll sein, um kokkoide von Stäbchenbakterien zu differenzieren.
 
Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Es ist schwierig, eine Aussage über die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie ohne Leberbiopsie/Gallekultur zu machen, da es unterschiedliche Primärerkrankungen geben kann (sterile mononukleäre Entzündung versus neutrophile (bakterielle) Entzündung) die klinisch und bildgebend schwer zu differenzieren sind. Bei Verdacht auf bakterielle Cholangitis können Ampicillin, Amoxicillin-Clavulansäure und Cephalosporine sinnvoll sein. Da eine chronische Cholestase aufsteigende Infektionen theoretisch begünstigt, kann eine antibiotische Therapie hier sinnvoll sein. Idealerweise sollte 5 - 7 Tage nach Absetzen des Antibiotikums eine Kontrollkultur aus der Galle erfolgen.
 

Antibiotika

Cholangitis / Cholangiohepatitis
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Ampicillin20 mg/kg 2 - 3 × tgl.2 Wochen 
Amoxicillin-Clavulansäure12,5 - 20 mg/kg 3 × tgl. p.o.2 WochenIdealerweise nach Antibiogramm Gallekultur
Second Line   
Cephalosporine  nach Antibiogramm Gallekultur
 

Resistenzlage

In einer Arbeit aus den USA waren ein Grossteil der hepatobiliär isolierten Bakterien resistent auf Aminopenicilline und Cephalosporine, während > 80% der Enterobacteriaceae empfindlich für Ciprofloxacin und Aminoglykoside waren. Es handelte sich um vorbehandelte Patienten eines tertiären Überweisungszentrums. Daten aus Europa, oder generell Daten zu nicht antibiotisch vorbehandelten Fällen liegen nicht vor.
 

Unterstützende Massnahmen

Ursodeoxycholsäure (15 mg/kg 1 ×/d) wirkt choleretisch und antientzündlich. S-Adenosyl-Methionin (SAMe; 90 mg/d p.o. (30 - 60 mg/kg/d) als antioxidative Massnahme.
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