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Akute Hepatitis

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Während Hepatitiden bei Hunden relativ häufig auftreten, sind diese bei Katzen sehr selten. Katzen sind viel häufiger von einer Cholangitis betroffen. WSAVA-Richtlinien kennzeichnen die akute Hepatitis (AH) morphologisch als Kombination von Entzündung, hepatozellulärer Apoptose und Nekrose und in einigen Fällen Regeneration. Die AH tritt seltener auf als die chronische Hepatitis.

Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Ursachen der AH können nicht-infektiöser oder infektiöser Natur sein. Zu den infektiösen Ursachen gehören die Infektion mit dem caninen Adenovirus-1 (infektiöse Hepatitis), Leptospirose, Clostridum piliformis (Tyzzer-Krankheit), Toxoplasma gondii, und septische bakterielle Krankheiten. Eine bakterielle Ursache für AH ist ungewöhnlich, wobei die häufigste bakterielle Ursache die Leptospirose ist. Die Einnahme von Medikamenten und Toxinen gilt als die häufigste Ursache der AH. Arzneimittel, von denen bekannt ist, dass sie AH durch idiosynkratische Reaktionen verursachen, sind Benzodiazepine, Trimethoprim-Sulfonamid, Carprofen und Amiodaron. Paracetamol kann eine dosisabhängige Lebertoxizität verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der AH sind jedoch idiopathisch.

Erreger

Canines Adenovirus 1, FIP
Bartonella, Leptospirose, Clostridium piliforme
Gram-negative enterische Bakterien (E. coli) und Anaerobier (Clostridia spp.).

Symptome

Die klinischen Symptome treten akut auf und beinhalten unspezifische Symptome wie Apathie, Anorexie, Erbrechen oder Durchfall, Fieber, abdominale Schmerzen, Polyurie und Polydipsie und Dehydratation. Einige Hunde zeigen einen Ikterus. Es können sich auch klinische Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie entwickeln.

Diagnose / Tests

Die klinische Untersuchung ist meistens unauffällig, wobei bei einigen Tieren eine vergrösserte Leber palpiert werden kann.

Basislabordiagnostik (Hämatologie, Serumbiochemie, Harnanalyse): Erhöhung der Leberenzyme, insbesondere der ALT und AST, allfällige Hinweise auf eine beeinträchtigte Leberfunktion (Hypoglykämie, Hyperbilirubinämie, tiefer Harnstoff, Koagulopathie).

Eine Ultraschalluntersuchung kann Hinweise auf das Vorliegen einer akuten Hepatitis liefern, dient jedoch insbesondere dem Ausschluss struktureller Veränderungen (Lebermasse, -abszesse, usw.) sowie auch der Evaluation der anderen Organe.

Für eine definitive Diagnose einer AH ist eine Leberbiopsie notwendig. Die zytologische Untersuchung einer Feinnadelpunktion der Leber ist zur Diagnose einer AH nicht zuverlässig.

Gerinnungstests sollten bei Hinweisen auf eine bestehende Koagulopathie sowie vor jeder invasiven Diagnostik durchgeführt werden.

Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Da die Hepatitis sehr selten bakteriell bedingt ist, sind Antibiotika in erster Linie nicht indiziert. Zudem ist die Ursache selten bekannt, so dass sich die Therapie grundsätzlich auf die rein symptomatische Behandlung beschränkt.

Antibiotika

Eine Indikation für Antibiotika liegt vor allem bei schweren Leberschäden vor. In einem solchen Fall dient die Antibiose hauptsächlich der Vorbeugung einer Bakteriämie, da die geschädigte Leber die Bakterien des portalen Blutes nicht mehr genügend eliminieren kann.

Weitere Indikationen für eine Antibiose sind das Vorliegen oder der Verdacht

●	einer Leptospirose, insbesondere, wenn noch eine Nierenbeteiligung vorhanden ist

●	einer hepatischen Enzephalopathie. Die Antibiose sollte hier oral und zusammen mit Laktulose verabreicht werden.

Akute Hepatitis
Priorisierung/Antibiotika	Dosierung	Behandlungsdauer	Bemerkung
First Line
Amoxicillin-Clavulansäure	20 mg/kg 2 × tgl. i.v., 12,5 mg/kg 2 × tgl. p.o.	Je nach Klinik, ca. 7 Tage. Behandlungsdauer ist stark abhängig vom Verlauf. Bei Beteiligung des Gallengangsystems sollte die Behandlungsdauer mehrere Wochen (6 - 8 Wochen) betragen.	Bei Vorliegen von Sepsisanzeichen häufig mit einem Fluorchinolon kombiniert.
Ampicillin + Sulbactam (Sultamicillin)	10 - 20 mg/kg 3 × tgl. i.v.	Je nach Klinik, ca. 7 Tage. Behandlungsdauer ist stark abhängig vom Verlauf. Bei Beteiligung des Gallengangsystems sollte die Behandlungsdauer mehrere Wochen (6 - 8 Wochen) betragen.
Second Line
Metronidazol	15 mg/kg 2 × tgl. p.o.		Bei hepatischer Dysfunktion sollte die Dosis reduziert werden (7,5 mg/kg 2 × pro Tag).
Enrofloxacin	7 - 10 mg/kg 1 × tgl. i.v. oder p.o.	Je nach Klinik, ca. 7 Tage
Zu beachten	Keine Antibiose ausser bei schweren Leberschäden oder Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie.
No go Doxycyclin	Nur bei klarer Indikation verwenden (z.B. Eliminierung Leptospiren), da Tetracycline hauptsächlich über die Galle ausgeschieden werden

Resistenzlage

Neuere Studien betreffend die bakteriellen Cholangitiden/Cholezystitiden zeigen, dass es relativ häufig Resistenzen gibt, insbesondere bei den E. coli-Isolaten. In einer Studie waren über 60% der isolierten E. coli-Keime gegenüber mehreren Antibiotikaklassen resistent. Die Isolate waren in erster Linie gegen Amoxicillin-Clavulansäure resistent, gefolgt von Resistenzen gegen Erstgeneration Cephalosporinen und Fluorchinolonen.

Prävention

Die Exposition gegenüber möglichen Toxinen und Medikamenten sollte vermieden werden.

Unterstützende Massnahmen

Die symptomatische Behandlung umfasst die Flüssigkeitstherapie zur Korrektur der Dehydratation und allfälliger Verschiebungen im Säure-Basen Haushalt sowie Antiemetika. Obwohl es keine Evidenz gibt, macht es Sinn, Hunden mit AH eine antioxidative Behandlung zu verschreiben (z.B. S-Adenosylmethionin, Silymarin und Vitamin E), da oxidativer intrazellulärer Schaden ein Teil der Pathogenese der AH sein kann.
Im Falle einer Acetaminophen-Intoxikation sollte zusätzlich N-Acetylcystein, Vitamin C und Cimetidin zum Einsatz kommen.

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