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Inflammatory Bowel Disease (IBD, CE)

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Inflammatory bowel disease (IBD) wird häufig als Sammelbegriff für Erkrankungen verwendet, welche zu chronischen oder intermittierenden gastrointestinalen Symptomen führen und mit typischen entzündlichen und strukturellen Läsionen in Darmbiopsien einhergehen. Da verschiedene Faktoren (z.B. Dysbiose, Futtermittelallergien bzw. Unverträglichkeiten, Parasiten, Pilze, Bakterien) zu einer Entzündungsreaktion in den Darmbiopsien führen können, ist der Begriff IBD wenig hilfreich. Aus diesem Grund wird vermehrt der Begriff chronische Enteropathie (CE) benutzt. Diese kommt mehrheitlich im Dünndarm vor, kann aber auch den Dickdarm mitbetreffen. Nach dem histologischen Nachweis mukosaler Entzündung (Entzündung benannt nach dem vorherrschenden Zellbild analog WSAVA Kriterien) werden diese Erkrankungen bei Hund und Katze dann je nach Ansprechen auf die Therapie in folgende Gruppen eingeteilt: Diät-responsive, Antibiotika-responsive, und Steroid-responsive Enteropathie. Der inflationär benutzte (und ungenaue) Begriff IBD (Entzündung gibt es mehr oder weniger bei allen Formen) wird in der Regel für die Steroid-responsiven Fälle verwendet.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Die chronische Enteropathie ist eine multifaktorielle Erkrankung. Sowohl Umweltfaktoren, Genetik und Immunantwort des Wirtstieres sowie luminale bakterielle Antigene spielen bei der Entwicklung der idiopathischen IBD sehr wahrscheinlich eine wichtige Rolle. Die genaue Äthiopathogenese ist aber weiterhin unbekannt.
Es gibt keine Geschlechtsprädisposition, mittelalte Tiere (Hund, Katze) erkranken am häufigsten. Aufgrund der vielen verschiedenen Ursachen einer chronischen Darmentzündung, wird die idiopathische IBD häufig überdiagnostiziert.
 

Symptome

Chronische, d.h. mindestens 3 Wochen andauernde klinische Symptome wie Vomitus, Nausea, Diarrhö, Borborygmus, verminderter Appetit, Gewichtsverlust und/oder abdominale Dolenz. Auch können Flatulenz, erhöhtes Kotabsatzvolumen oder -frequenz sowie Tenesmus, Salivation oder Ruktus vorkommen.
 
Diagnose / Tests In einem ersten Schritt werden extra-intestinale Erkrankungen (Pankreas, Leber etc.) ausgeschlossen. Grundsätzlich bestätigt zuletzt die histologische Untersuchung von zumeist endoskopisch genommenen Biopsien die Diagnose.
 
Blutuntersuchung
In einem ersten Schritt sollten extragastrointestinale Ursachen (Nephropathie, Hepatopathie, Hypoadrenokortizismus, usw.) mittels einer vollständigen Blutuntersuchung (Hämatologie, Chemie) ausgeschlossen werden.
 
- Ausschluss atypischer Hypoadrenokortizismus: mittels einer normalen Basalkortisonkonzentration und/oder eines normalen ACTH-Stimulationstestes
- Ausschluss exokrine Pankreasinsuffizienz: anhand der Bestimmung der trypsin-like immunoreactivity (TLI)
- Ausschluss Hypocobalaminämie durch Messung des Vitamin B12
- Ausschluss Pankreatitis: durch spezifischen Pankreaslipase Tests (DGGR-Lipase, cPLI/fPLI)
 
Kotuntersuchung
Die parasitologische Untersuchung einer Kotsammelprobe von drei aufeinanderfolgenden Tagen auf Helminthen (mittels Sedimentation und Flotation) und Protozoen (z.B. Giardien, Trichomonaden) stellt ebenfalls einen wichtigen Teil der initialen Untersuchung dar. Der diagnostische Wert einer bakteriologischen Kotuntersuchung wird hingegen kontrovers diskutiert. Die Interpretation der Befunde gestaltet sich als schwierig, da pathogene Bakterien auch bei gesunden, symptomlosen Hunden isoliert werden können.
 
Abdominale Sonographie
Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist zur weiteren diagnostischen Abklärung der Problematik unverzichtbar und dient zum Ausschluss von extra-intestinalen Erkrankungen, und Lokalisation (mukosal versus submukosal) der intestinalen Veränderungen. Veränderte Lymphknoten können aspiriert werden.
 
Biopsieentnahme
Die histologische Untersuchung von Darmbiopsien ist wichtig für die die exakte Diagnose der Darmentzündung. Anhand der Biopsien werden sowohl Schweregrad und Typ der Entzündung erkannt, als auch Ausmass der strukturellen Veränderungen des Darms erfasst. Die Histologie hilft auch die Differentialdiagnose Lymphom auszuschliessen. Die Biopsieentnahme kann sowohl endoskopisch als auch chirurgisch angegangen werden.
 
Therapieleitlinien

Steroid-responsive Enteropathie - Immunosuppressive/zytotoxische Therapie

Hunde und Katzen, die nicht auf diätetische, probiotische, und antibiotische (mit zeitgleicher Futterumstellung) Behandlungen ansprechen, fallen in diese Gruppe. Es sind in der Regel Tiere die klinisch deutlich krank sind. Aufgrund der geringen Kosten und der schnellen Wirksamkeit stellen die Glukokortikoide Medikamente der ersten Wahl dar. Bringt eine Therapie mit Glukokortikoiden nicht den gewünschten Effekt, werden häufig zytotoxische Medikamente mit Glukokortikoiden kombiniert.
 
-Prednisolon: 1 - 2 mg/kg 1 - 2 × pro Tag p.o. initial, Dosisreduktion um 25 - 50% alle 3 - 4 Wochen
  
-Budesonid: 1 - 3 mg/Hund 1 × pro Tag p.o. bis zum Effekt
  
-Ciclosporin: 5 - 10 mg/kg 1 × pro Tag, bis zum Effekt
  
-Azathioprin: Initial 2 mg/kg × pro Tag p.o. über 14 Tage, dann 2 mg/kg alle 2 Tage p.o. bis zum Effekt
  
-Chlorambucil: 2 - 6 mg/m2 1 × pro Tag p.o. bis zum Effekt
 

Diät-responsive Enteropathie - Diätetischer Aspekt

Da eine Futtermittel-responsive Enteropathie zu denselben Resultaten wie eine idiopathische IBD führen kann, sollte in einem ersten therapeutischen Schritt eine strikte Eliminationsdiät durchgeführt werden.
Die Eliminationsdiät sollte strikt während mindestens 2 Wochen durchgeführt werden. In der Regel sprechen aber die meisten Patienten innert weniger Tage an. Bei Erfolg sollte diese Fütterung mittelfristig beibehalten werden.
 

Antibiotika-responsive Enteropathie - Antibakterielle Therapie

Entzündliche Darmerkrankungen gehen fast immer mit einer Veränderung des intestinalen Mikrobioms (sog. Dysbiose) einher. Die Untersuchung des Mikrobioms erfordert molekulare Techniken (,Next-generation sequencing") und kann nicht anhand von Kotkulturen durchgeführt werden. Hunde und Katzen mit entzündlichen Darmerkrankungen haben neben einer verminderten Quantität an Bakterien v.a. eine deutlich verminderte Diversität der verschiedenen Stämme. Es ist mittlerweile sehr genau bekannt, dass die ,guten Bakterien" über Verdrängung intestinaler Pathogene, Produktion antimikrobieller Substanzen, Verstärkung von Immunantworten und Aufregulierung diverser Metabolite die Gesundheit der Darmmukosa mitregulieren. Die anti-diarrhoeische Wirkung einzelner Antibiotika beruht auf der Modifikation des Mikrobioms und in Zukunft wird dies sicherlich mehr und mehr durch den Einsatz potenter Probiotika ersetzt werden. Die Grössenordnung der sog. Antibiotika-responsiven Enteropathien liegt bei ca. 15 - 20% aller entzündlichen Darmerkrankungen - je nach Studienlage. Keine dieser Studien hatte bisher den Einsatz von Probiotika mitevaluiert und es ist davon auszugehen, dass die Zahl der Antibiotika-responsiven chronischen Darmerkrankungen weiter zurückgeht.
 

Antibiotika

Chronische Enteropathie
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Metronidazol10 - 15 mg/kg 2 × tgl. p.o.2 - (4) Wochen, (ideales Therapieintervall nicht untersucht - idealerweise nur bis zur Stabilisierung und initial zeitgleich das Futter wechseln)Umwidmen (Flagyl®)
Second Line   
Tylosin25 mg/kg 1 × tgl. p.o. oder 12,5 mg/kg 2 × tgl. p.o.3 WochenSind kritische Antibiotika und daher für Initialtherapie nicht geeignet; nur nach Antibiogramm. Die Dosis kann bei gutem Ansprechen bis auf 5 mg/kg 1 × tgl. reduziert werden.
 

Unterstützende Massnahmen

Entzündungshemmende Therapie
Sulfasalazin (nur bei Kolitis/Dickdarmdurchfall): 10 - 30 mg/kg alle 8 - 10 Std p.o; 2 - (4) Wochen (Hund)
 
Präbiotika und Probiotika
Modulation des Mikrobioms mittels Prä-/Probiotika kann den Verlauf entzündlicher Darmerkrankungen positiv beeinflussen.
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