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Emphysematöse Cholezystitis

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Die Emphysematöse Cholezystitis (EC) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Variante einer akuten Cholezystitis, die durch Gas im Gallenblasenlumen oder in der -wand charakterisiert ist.
 
Sie tritt deutlich häufiger beim Hund auf als bei der Katze.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Als Komplikation einer akuten Cholezystitis kommt es zum Verschluss der kleinen Seitenäste der Gallenblasenarterie mit nachfolgender Ischämie und Nekrose der Gallenblasenwand. Die Superinfektion mit gasbildenden Bakterien, insbesondere Clostridium spp. und E. coli führen zu einer EC.
 
Neben Diabetes mellitus sind weitere Risikofaktoren für eine EC prothrombotische Zustände wie Hypercortisolismus, eine DIC oder SIRS. Zudem sind Immunsuppression und Dysfunktion des Sphinkter Oddis mögliche prädisponierende Faktoren.
 
Komplikationen einer emphysematösen Cholezystitis sind Hepatitis, Leberabszesse oder Gallenblasenperforationen mit Peritonitis.
 

Erreger

Bei der caninen emphysematösen Cholezystitis sind Clostridium spp. und E. coli die häufigsten Bakterien, daneben werden Infektionen mit Klebsiella pneumoniae oder Pseudomonas aeruginosa beschrieben.
 
In der Humanmedizin werden oft gleichzeitig verschiedene Bakterien aus der Galle kultiviert, was mit der aufsteigenden Infektion enteraler Bakterien zu erklären ist. In der Humanmedizin zusätzlich nachgewiesene Bakterien sind: Proteus, Aerobacter aerogenes, Staphylokokken, Streptokokken und Salmonellen.
 

Symptome

Deutlich reduziertes Allgemeinbefinden, Fieber, Ikterus, Erbrechen und akutes Abdomen.
 
Diagnose / Tests
Laborbefunde
Erhöhte Leberenzyme (AP, ALT, AST), Hyperbilirubinämie, Neutrophilie oft mit Linksverschiebung und toxischen Veränderungen, prärenale Azotämie.
 
Röntgen Abdomen
Teilweise kann Gas in der Gallenblasenregion sowie ein Pneumoperitoneum infolge Gallenblasenruptur festgestellt werden.
 
Ultraschall Abdomen
Die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung ist deutlich höher als die der radiologischen Untersuchung. Gaseinschlüsse in der Gallenblasenwand, im Gallenblasenlumen, in den intra- und/oder extrahepatischen Gallengängen oder im Gewebe, das die Gallenblase umgibt, ergeben einen hohen Verdacht auf eine emphysematöse Cholezystitis. Die Lokalisation der Gaseinschlüsse und die Abgrenzung zu Artefakten ist ultrasonographisch nicht immer möglich.
 
CT Abdomen
Die Computertomographie ist die sensitivste Methode, um das Gas im Gallenblasenlumen oder in der Gallenblasenwand lokalisieren und damit die Diagnose der emphysematösen Cholezystitis stellen zu können
 
Kultivierung von Galle mit Antibiogramm
Die sicherste Gewinnung von Galle im Fall einer emphysematösen Cholezystitis ist die intraoperative Entnahme. Die Gefahr einer Gallenblasenruptur infolge einer Feinnadelaspiration ist bei einer emphysematösen Cholezystitis deutlich erhöht.
 
Therapieleitlinien

Grundsätzliches

In der Regel sind die Tiere in einem kritischen Allgemeinzustand. Eine notfallmässige Cholezystektomie kombiniert mit einer Antibiotikatherapie ist angezeigt. Bis zum Erhalt des Antibiogramms ist aufgrund der Schwere der Erkrankung eine Kombinationstherapie zu wählen. Bei klinisch stabilen Patienten ist anstelle von Enrofloxacin Amoxicillin mit Clavulansäure einzusetzen. Nach Erhalt des Antibiogramms muss die Antibiotikatherapie angepasst werden.
 

Antibiotika

Emphysematöse Cholezystitis
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Amoxicillin-Clavulansäure10 - 20 mg/kg 1 × tgl. s.c. oder 2 × tgl. p.o., bei der Katze auch i.v.14 Tage1. Wahl bei klinisch stabilen Patienten. Anaphylaktische Reaktion bei i.v. Gabe beim Hund möglich
Enrofloxacin10 mg/kg 1 × tgl. initial i.v.14 Tage1.Wahl bei kritischem Allgemeinzustand. 3 - 9-fach mit NaCl verdünnen, über 10 - 30 min i.v.
Second Line   
Metronidazol15 mg/kg 2 × tgl. initial i.v., dann p.o.14 TageLangsam i.v. über 30 Minuten. Bei Leberinsuffizienz Dosis halbieren. Neurotoxisch
 

Resistenzlage

In einer in vitro Studie von 70 Hunden wurden keine Resistenzen der caninen Clostridium difficile gegen Metronidazol festgestellt.
 

Prävention

Therapie der prothrombotischen oder immunsupprimierenden Grunderkrankung.
 

Unterstützende Massnahmen

Ursodiol 7,5 mg/kg 2x pro Tag p.o., S-Adenosylmethionine 20 - 40 mg/kg 1x pro Tag p.o.
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