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Septische Peritonitis

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Die Septische Peritonitis (SP) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordert. Die Diagnose von SP wird durch das Auffinden von intrazellulären Bakterien im Peritonealerguss gestellt. Eine erhöhte Laktat- bzw. verringerte Glukosekonzentration im Vergleich zum Serum unterstützen die Diagnose einer SP. Die Überlebensraten für Hunde mit SP liegen zwischen 29 und 71% und für Katzen zwischen 46-70%.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Die SP kann als primär, sekundär oder tertiär und als diffus oder lokalisiert klassifiziert werden. Die Mehrheit der SP sind sekundär und diffus.
 
Bei der selten diagnostizierten primären SP ist keine intraperitoneale Infektionsquelle erkennbar. Sie tritt bei Katzen häufiger auf als bei Hunden. Es handelt sich meist um Monoinfektionen, die hämatogen oder lymphogen entstehen. Bei 80% der Hunde und bei 60% der Katzen mit einer primären SP wurden gram-positive Bakterien kultiviert.
 
Die sekundäre SP ist eine Folge eines zugrundeliegenden primären Krankheitsprozesses und die häufigste Ursache einer septischen Peritonitis bei Hunden und Katzen. Es gibt viele Ursachen einer sekundären septischen Peritonitis bei Tieren, aber am häufigsten sind der Verlust der Integrität des Gastrointestinaltrakts (53% bis 75% der Fälle), Fremdkörperpenetration, perforierte Ulzera und Nahtdehiszenzen. NSAID können bei Hunden bereits 48 Stunden nach Beginn der Behandlung zu einer GI Perforation führen. Septische Peritonitis kann auch nach dem Austreten von GI - Inhalt während der Operation, Perforation des Abdomens (z. B. Fremdkörper, Drainagevorrichtung, traumatische Perforation, Bissverletzung), Ruptur des Harn - oder Fortpflanzungstraktes oder Ruptur eines infizierten Parenchymorgans (d.h. Leber, Pankreas, Prostata, Niere) auftreten.
 
Die tertiäre Peritonitis ist definiert als persistierende Peritonitis trotz adäquater chirurgischer und antimikrobieller Therapie.
 

Erreger

Die an der SP beteiligten Bakterienarten spiegeln die normale Flora des Gastrointestinaltraktes wider. Gemischte aerob-anaerobe Infektionen mit bis zu vier verschiedenen Bakterienarten treten bei mehr als 50% der betroffenen Hunde und Katzen auf. E. coli ist das häufigste Isolat von Hunden und Katzen, gefolgt von Enterococcus und Clostridium spp. Andere Isolate sind Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp., Eine Vielzahl von Anaerobiern, gram-negative Enterobacteriaceae (Proteus, Citrobacter, Serratia, Klebsiella oder Enterobacter), Actinomyces, oder bei Katzen, Pasteurella multocida. In einer Studie hatte ein größerer Anteil von Hunden mit primärer Peritonitis gram-positive bakterielle Infektionen als Hunde mit sekundärer Peritonitis. Gelegentlich kann Candida albicans involviert sein, insbesondere wenn eine antibiotische Behandlung in der Vorgeschichte vorliegt.
 

Symptome

Zu den häufigsten Beschwerden gehören akutes Abdomen, Erbrechen, Lethargie, Anorexie, Schock, Durchfall und diffuse Bauchschmerzen, die meist stärker sind als nach einer Laparotomie üblich. Die septische Peritonitis sollte auf der Liste der Differentialdiagnosen für jeden Patienten stehen, der kürzlich eine Laparotomie erhalten hat.
 
Diagnose / Tests Für die Diagnose einer SP ist eine Untersuchung des Peritonealergusses erforderlich. Das gewonnene Punktat sollte möglichst schnell für eine bakteriologische und eine zytologische/biochemische Analyse auf 2 Proben aufgeteilt werden. Für die bakterielle Kultur muss die Probenentnahme aseptisch durchgeführt werden. Die Anwesenheit von intrazellulären (+/- extrazellulären) Bakterien und degenerierten Neutrophilen weist auf eine septische Peritonitis hin und rechtfertigt eine chirurgische Exploration und einen umgehenden Start der Antibiotikatherapie.
Der Unterschied der Glukosekonzentration im Peritonealerguss und im Blut kann zur Sicherung der Diagnose einer SP bei fehlenden, eindeutigen intrazellulären Bakterien im Abdominalerguss herangezogen werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit septischer Peritonitis konsistent eine signifikant niedrigere Glukosekonzentration im Peritonealerguss verglichen mit der peripheren Blutglukose hatten. Ein Unterschied von mindestens 2 mmol/l zwischen der Glukosekonzentration im Erguss bzw. dem Plasma zeigt bei Hunden eine Sensitivität und Spezifität von 100% für die Diagnose einer SP. Bei Katzen war die Sensitivität 86% und die Spezifität 100%.
Der Unterschied der Laktatkonzentration im Peritonealerguss und im Blut wurde ebenfalls untersucht, erwies sich jedoch nur bei Hunden als brauchbar bei der Diagnose von septischer Peritonitis. Ein Unterschied von mindestens 2 mmol/l zeigte eine Sensitivität und Spezifität von 100% für die Diagnose einer SP beim Hund.
 
Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Eine aggressive Flüssigkeitstherapie mit definierten Endpunkten (isotonische Kristalloid- und Kolloidtherapie) und frühzeitige, geeignete Antibiotikatherapie sind Eckpfeiler der Stabilisierung und führen eher zu einem positiven Resultat. Dies bedeutet eine empirische Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika, bis der Erreger identifiziert ist. Beim Menschen ist jede Stunde Verzögerung bei der Verabreichung von Antibiotika mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Eine veterinärmedizinische Studie zeigte eine niedrigere Mortalität, wenn ein Notfallprotokoll für die Einleitung von Antibiotika vorhanden war.
 
Das Motto ,In early, hit hard, out early" gilt für die Behandlung von Patienten mit SP. Sobald der Patient stabil ist, ist eine sorgfältige chirurgische Exploration angezeigt. Die zugrundeliegende Ursache muss operativ korrigiert werden (z.B. Darmresektion und Anastomose) und das Peritoneum sollte gründlich gereinigt und gespült werden.
 

Antibiotika

Die derzeitigen Daten reichen nicht aus, um einem bestimmten Antibiotikum bzw. einer bestimmten Antibiotikakombination den Vorzug zu geben. Kriterien für die Substanzauswahl sind das zu erwartende Erregerspektrum, die lokale Resistenzsituation, der Applikationsmodus und das Nebenwirkungsspektrum. Aufgrund der zunehmenden Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen sind diese nicht als Monotherapie indiziert zur Behandlung der septischen Peritonitis. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Kombinationstherapie im Vergleich zu Monotherapie keinen Vorteil bringt und dass die Zeitverzögerung, Flurochinolone erst nach Antibiogramm einzusetzen, nicht zu einer erhöhten Mortalität im Sepsis-Szenario führt.
 
Septische Peritonitis
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Amoxicillin-Clavulansäure12,5 - 20 mg/kg 3 - 4 × tgl.7 - 10 Tage 
Amoxicillin-Clavulansäure +

Enrofloxacin		12,5 - 20 mg/kg 3 - 4 × tgl.
10 mg/kg 1 × tgl.		Einige Hinweise in der Humanmedizin zeigen, dass eine 7 bis 10-tägige Antibiotikagabe bei entsprechender Kontrolle der Ursache oft ausreichend ist 
Ampicillin +
Enrofloxacin		20 mg/kg 3 - 4 × tgl.
10 mg/kg 1 × tgl.		Einige Hinweise in der Humanmedizin zeigen, dass eine 7 bis 10-tägige Antibiotikagabe bei entsprechender Kontrolle der Ursache oft ausreichend ist 
Ampicillin-Sulbactam +
Enrofloxacin		30 mg/kg 2 - 3 × tgl.
10 mg/kg 1 × tgl.		Einige Hinweise in der Humanmedizin zeigen, dass eine 7 bis 10-tägige Antibiotikagabe bei entsprechender Kontrolle der Ursache oft ausreichend ist 
Second Line   
Amikacin +

Amoxicillin-Clavulansäure		15 - 20 mg/kg 1 × tgl.
12,5 - 20 mg/kg 3 - 4 × tgl.		 Bei hoher Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen. Aminoglykoside können nephro- und ototoxisch sein
3. Generation Cephalosporin wie Cefotaxime +
Clindamycin		40 mg/kg 3 × tgl.
20 mg/kg 3 × tgl.		 Bei hoher Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen und einer vorliegenden Nierenerkrankung
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