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Endokarditis

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Die Endokarditis ist eine seltene und oft schwierig zu diagnostizierende Erkrankung, welche durch eine mikrobielle Invasion ins kardiale Endothel verursacht wird. Die Invasion kann die Klappen oder das nicht-valvuläre Endothel betreffen (Endocarditis valvularis und non-valvularis). Sie kommt bei Hunden selten, bei Katzen extrem selten vor. Die Mitral- und Aortenklappen sind bei Hunden am häufigsten betroffenen. Hunde mit einer Endokarditis der Aortenklappe haben eine schlechtere Prognose als Hunde mit einer Endokarditis der Mitralklappe.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren Bakteriämie und eine Schädigung der Endotheloberfläche der Herzklappe sind Voraussetzungen für die Entstehung einer Endocarditis valvularis. Endothelschädigungen können z.B. infolge Subaortenstenose entstehen. Sie schaffen die Voraussetzung für eine Anlagerung von Blutplättchen und Fibrin und einer Anheftung von Bakterien. Prädisponierende Faktoren für die Entstehung einer Endocarditis valvularis sind das Vorliegen einer Subaortenstenose und von Erkrankungen, welche mit einer Bakteriämie einhergehen können (z.B. Diskospondylitis, Prostatitis, Pyelonephritis u.a.). Mittelgrosse bis grosse Hunderassen, mittelalte Tiere und männliche Hunde sind am häufigsten betroffen; Deutsche Schäferhunde scheinen prädisponiert.
 
Eine Assoziation mit Dentalprophylaxe wurde nicht gezeigt.
 
Die Tiere werden meist mit akutem kongestivem Herzversagen vorgestellt. Andere klinische Manifestationen sind eine fieberhafte Allgemeinerkrankung, immun-mediierte Erkrankungen (Glomerulonephritis, Polyarthritis), Thromboembolien oder Arrhythmien. Betroffene Patienten werden oft mit unspezifischen Symptomen vorgestellt, wie z.B. mit Lethargie, Anorexie, Fieber, respiratorischen Symptomen, Schwäche oder Kollaps. Daneben können Lahmheit, Schmerzen und Schwellung der Gelenke, neurologische Symptome und Veränderungen infolge einer arteriellen Thromboembolie (zyanotische und schmerzhafte Gliedmassen mit fehlendem Puls) auftreten. Im Röntgen findet man evtl. Hinweise für ein kardiogenes Lungenödem. Häufige Veränderungen in der Blutuntersuchung sind Leukozytose, milde bis hochgradige Thrombozytopenie, nicht-regenerative Anämie, erhöhte D-Dimere, Hypoalbuminämie, erhöhte Leberenzyme und Azotämie.
 

Erreger

Staphylococcus spp. (z.B. aureus, pseudintermedius, Koagulase-negative)
 
Streptococcus spp. (z.B. canis, bovis, β-hämolysierende)
 
Escherichia coli
 
Bartonellen (insbesondere Bartonella vinsonii supsp. berkhoffii) sind bei Kultur-negativen Fällen beschrieben
 
Diagnose / Tests Die definitive Diagnose setzt eine Identifikation von Läsionen der Herzklappen mittels Echokardiographie (hyperechogene, oszillierende, unregelmässige Massen, welche am Endothel anheften) oder postmortem in der Pathologie voraus. Da die Echokardiographie eine wenig sensitive Methode für den Nachweis ist, basiert die Diagnose auf Major und Minor Kriterien, in Analogie zu den Duke Kriterien beim Menschen (Tabelle 1).
 
Tabelle 1. Kriterien zur Diagnose einer Endocarditis valvularis bei Hunden (adaptiert von MacDonald et al., 2010)
Major KriterienMinor KriterienDiagnose
Positive Echokardiographie:
vegetative, oszillierende Läsionen, erosive Läsionen, Abszess

Neue Klappeninsuffizienz:
milde Aorteninsuffizienz in Abwesenheit einer Subaortenstenose oder einer Ektasie des Aortenannulus.

Positive Blutkultur:
≥ 2 positive Kulturen oder ≥ 3 positive Kulturen bei möglichen Hautkontaminationskeimen		Fieber

Mittelgrosse bis grosse Hunde (> 15 kg)

Subaortenstenose

Thromboembolische Erkrankung

Immun-mediierte Erkrankung: Polyarthritis, Glomerulonephritis

Positive Blutkultur welche Major Kriterien nicht erfüllt

Bartonellen Serologie ≥ 1:1024		Definitiv:
- Pathologische Diagnose (d.h. Autopsie) oder
- 2 Major Kriterien oder
- 1 Major + 2 Minor Kriterien

Möglich:
- 1 Major + 1 Minor oder
- 3 Minor Kriterien

Ausgeschlossen:
- bestätigte andere Diagnose oder
- Resolution innert < 4 Tagen nach Therapiestart oder
- nicht bestätigt in der Autopsie
 
Bei Verdacht auf Endokarditis sollten Blutkulturen und allenfalls eine Urinkultur durchgeführt werden. Hierzu müssen von 3 bis 4 Lokalisationen je 5 - 10 ml Blut (über einen Zeitraum von mindestens 30 - 60 Minuten) für eine aerobe und anaerobe Kultur aseptisch entnommen werden. Alternativ werden 2 Blutkulturen und eine Urinkultur durchgeführt. Die Proben sollten unbedingt vor Start der Antibiotikatherapie und idealerweise in einer febrilen Phase entnommen werden.
 
Ein kultureller Nachweis von Bartonellen gelingt kaum. Bartonellen können mittels PCR im Blut (häufig falsch negative Resultate) oder postmortem in den Herzklappenläsionen (Goldstandard der Diagnose) nachgewiesen werden. Bei Verdachtsfällen ist eine Rücksprache mit einem Spezialisten angeraten.
 
Therapieleitlinien

Grundsätzliches

●Die Therapie einer Endocarditis valvularis erfordert eine Langzeit Therapie mit bakteriziden Breitspektrum-Antibiotika in hoher Dosierung
●Die Langzeittherapie sollte immer auf den Resultaten einer bakteriellen Kultur mit Antibiogramm basieren. Die Therapie soll bereits vor Erhalt der Kulturresultate gestartet werden
●Bei akuter schwerer Endocarditis valvularis sollte die Antibiotikatherapie in den ersten 1 - 2 Wochen intravenös verabreicht werden
●Die Therapiedauer richtet sich nach dem Verlauf der klinischen, labordiagnostischen und echokardiographischen Veränderungen. Eine erneute Blutkultur ist 1 Woche nach Therapiestart und 2 Wochen nach Ende der Therapie empfohlen.
●Bei Endocarditis valvularis infolge Bartonella spp. Infektion kommen spezielle Behandlungsprotokolle zum Einsatz. Eine Konsultation mit einem Spezialisten ist angeraten.
 

Antibiotika

Endokarditis
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Enrofloxacin kombiniert mit

Clindamycin oder

Amoxicillin-Clavulansäure		10 - 20 mg/kg 1 × tgl.

10 - 15 mg/kg 2 - 3 × tgl.

20 - 25 mg/kg 2 - 3 × tgl.

initial i.v., nach 1 - 2 Wochen p.o.		6 - 8 Wochen oder länger 
Second Line   
Amikacin kombiniert mit

Amoxicillin-Clavulansäure		15 - 20 mg/kg 1 × tgl. i.v.

20 - 25 mg/kg 3 × tgl. i.v.		6 - 8 Wochen oder längerBei Einsatz von Amikacin: Monitoring auf Nephrotoxizität
Kontraindiziert bei gleichzeitiger Verabreichung von Furosemid
Nur parenterale Verabreichung möglich
 

Unterstützende Massnahmen

Bei Vorliegen von kongestivem Herzversagen zusätzlich Therapie mit Sauerstoff, Diuretika, Pimobendan und evtl. Vasodilatatoren. Pimobendan und Vasodilatatoren sind primär indiziert, wenn die Endokarditis durch Klappeninsuffizienz zu Kongestion geführt hat. Falls eine Stenose das hauptsächliche Problem ist (prädisponierende Subaortenstenose oder valvuläre Endokarditis wirken stenosierend), sind Vasodilatatoren kontraindiziert und ist Pimobendan relativ kontraindiziert. Antiarrhythmische Therapie falls indiziert.
 

Prävention

Bei Hunden mit Subaortenstenose sollte eine präoperative Antibiotikaprophylaxe mit einem Betalaktam-Antibiotikum (Amoxicillin oder 1./2. Generation Cephalosporin) durchgeführt werden. Bei diesen Patienten ist eine Antibiotikagabe auch vor Zahnsteinentfernung sinnvoll.
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