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Pyometra

Wichtige Hinweise

Grundsätzliches

Pyometra betrifft 26% der intakten Hündinnen, das Risiko steigt mit zunehmendem Alter: haben die Hündinnen erst 10% ihrer mittleren Lebenserwartung erreicht, so beträgt das Risiko 11%, haben sie bereits 90-100% ihrer mittleren Lebenserwartung erreicht, so beträgt das Risiko 39%. Die Erkrankung tritt meist nach dem Östrus während der Lutealphase (rund 60%) auf, sie kann aber in jeder Zyklusphase sowie nach exogener Hormongabe vorkommen. Die Pathogenese der Pyometra ist nicht vollständig bekannt, aber man geht von einem polyfaktoriellen Geschehen aus. Hormonelle Imbalanzen aufgrund von Ovarfunktionsstörungen, aszendierende Bakterien (insbesondere toxinbildende), lokale Resistenz- und Immunschwäche, die Steroidrezeptorexpression im Uterus, Endometriumsveränderungen und exogene Hormonzufuhr sind beteiligte Störfaktoren (Mit der Krankheit sind zahlreiche klinische Symptome verbunden, die in schweren Fällen lebensbedrohlich sein können. Die Diagnose ist mittels Ultraschalluntersuchung einfach zu stellen, Die Ovariohysterektomie (OHE) ist die sicherste und effizienteste Behandlung, in ausgewählten Fällen kann eine konservative Behandlung möglich sein.
 
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen

Die Pyometra betrifft im Allgemeinen ältere Hündinnen mit einem mittleren Alter von 7 Jahren. Bei Katzen ist die Erkrankung nicht so häufig, was vermutlich auf eine geringere Progesteron-Dominanz aufgrund von Saisonabhängigkeit und induzierter Ovulation zurückzuführen ist. Eine höhere Inzidenz bei einigen Hunde- und Katzenrassen deutet auf eine genetische Veranlagung hin. Eine Behandlung mit Steroidhormonen wie Gestagenen oder Östrogenen erhöhen das Risiko eine Pyometra zu entwickeln. Man geht davon aus, dass eine zystische Endometriumshyperplasie (CEH) die Uterusanfälligkeit für Infektionen erhöht. Bei Katzen ist wenig über Risikofaktoren bekannt, aber eine vorherige Hormontherapie (d.h. exogenes Progesteron) ist mit einem erhöhten Risiko assoziiert, ebenfalls wurde bei Rassekatzen im Vergleich zu EKH ein erhöhtes Risiko bereits im jugendlichen Alter (2 - 3 Jahre versus 7 Jahre) beschrieben.
 

Erreger

Die am häufigsten aus der Gebärmutter isolierten Bakterien sind uropathogene Escherichia coli. Andere Bakterien, meist vaginale Kommensalen, wie Staphylokokken, Streptokokken, Klebsiellen und Proteus spp. werden seltener isoliert.
 

Symptome

Die klinischen Symptome einer Pyometra hängen davon ab, ob es sich um eine offene oder geschlossene Pyometra handelt. Die offene Pyometra ist mit eitrigen Scheidenausfluss verbunden und die klinischen Symptome umfassen Lethargie, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durchfall und Polyurie und Polydipsie. Patienten mit einer geschlossenen Pyometra können anfänglich vage klinische Symptome aufweisen. Frühe klinische Symptome können Apathie und Appetitlosigkeit umfassen, die sich zu Erbrechen, Durchfall, Polyurie und Polydipsie weiterentwickeln können. Weitere mögliche Symptome sind Hinterhandschwäche oder Umfangsvermehrung des Abdomens. Eine geschlossene Pyometra kann schnell zu Sepsis, Dehydrierung, Hypovolämie und zum Tod führen.
 
Diagnose / Tests Eine Pyometra sollte bei jeder intakten Hündin, die im Notfall vorgestellt wird, ausgeschlossen werden. Die Verdachtsdiagnose ist einfach zu stellen, wenn vaginaler Ausfluss vorliegt. Sowohl bei geschlossener als auch bei offener Zervix ermöglicht die Ultraschalluntersuchung die Diagnosestellung Metropathie. Die Therapieplanung basiert auf Anamnese und Befunden der klinischen und gynäkologischen Untersuchung, hämatologischen und blutbiochemischen Analysen sowie Ultraschall des Abdomens.
 
Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Die OHE ist am sichersten und am effektivsten, da der Ursprung der Infektion entfernt und Rezidive verhindert werden. Eine medizinische Behandlung ist bei jungen und ansonsten gesunden Zuchttieren möglich, die Besitzer müssen jedoch darüber aufgeklärt werden, dass bei fehlender Verbesserung oder Verschlechterung des Zustandes eine OHE durchzuführen ist. Eine ultrasonographische Untersuchung sollte zwingend vor dem Entscheid zu einer medikamentellen Therapie durchgeführt werden, da bei Vorliegen zystischer Endometriumsveränderungen oder ovarieller Strukturveränderungen die chirurgische Therapie indiziert ist.
 

Antibiotika

Die initiale Wahl des Antibiotikums sollte gegen den häufigsten Erreger E. coli wirksam sein. In einer Studie waren 90% der E. coli-Pyometra-Isolate gegenüber Ampicillin sensitiv. Eine Tupferentnahme mit Keim- und Resistenzbestimmung sollte intraoperativ oder bei medikamentös induzierter Entleerung stets vorgenommen werden, so dass die Antibiose falls bei längerem Krankheitsverlauf erforderlich, angepasst werden kann. Bei lebensbedrohlicher Peritonitis, schwerer Sepsis oder septischem Schock wird initial eine Kombination von Antibiotika empfohlen. Wenn der Gesundheitszustand nahezu normal oder nur leicht reduziert ist, kann nach einer perioperativen Antibiose während der OHE auf eine fortführende Antibiose verzichtet werden. Nach den schwedischen Guidelines ist eine Antibiotikatherapie bei einer unkomplizierten Pyometra nicht indiziert.
 
Pyometra
Priorisierung/AntibiotikaDosierungBehandlungsdauerBemerkung
First Line   
Amoxicillin/Clavulansäure12,5 - 20 mg/kg 2 - 3 × tgl.  
Ampicillin20 mg/kg 2 - 3 × tgl.  
Second Line   
Eines der first line AB
in Kombination mit
Enrofloxacin

10 mg/kg 1 × tgl.		 Bei Peritonitis, Sepsis oder septischem Schock
Zu beachten   Nur eventuell perioperative Antbiose bei Tieren mit normalem oder nur leicht reduziertem Allgemeinzustand
 

Medizinische Behandlung

Die medizinische Behandlung einer Pyometra ist nur in ausgewählten Fällen in Betracht zu ziehen. Es ist zwingend eine Zyklusdiagnostik vorzunehmen, da bei Behandlung im Metöstrus sowie bei einer Metropathie infolge Verabreichung von Gestagenen eine Kombinationstherapie mit dem Progesteronrezeptorblocker Aglepriston indiziert ist. Es sind verschiedene Protokolle mit Antibiose, dem Progesteronblocker Aglepriston (Alizin®) alleine oder in Kombination mit dem Prostaglandin F2α oder seinem Analog Cloprostenol beschrieben. Ein aktueller Kongressbeitrag beschreibt eine Erfolgsrate von 100% nach der Behandlung von 174 Zuchthündinnen mit Pyometrakomplex (Alter 5,14 Jahre ± 1.75) mittels Aglepristone 10 mg/kg s.c. am Tag 1,2,8 und weiterhin wöchentlich bis zum Erreichen eines Progesteronspiegel von < 2 ng/ml, zudem wurde Cloprostenol 1 µg/kg s.c. an den Tagen 3,4 und 5 sowie zusätzlich Infusion, Antibiose, NSAIDs und Antiemetika in Abhängigkeit von den klinischen Symptomen verabreicht. Die Anzahl der Aglepristone-Behandlungen betrug 4,75 ± 1.18, ein Rezidiv wurde bei 8,62% im Mittel nach 420 ± 256 Tagen festgestellt. 129 von 140 Tieren wurden nach Belegen erneut trächtig.
 

Prävention

Die elektive Ovarektomie hat den Vorteil, dass sie in einem gesunden Tier durchgeführt wird. Aufgrund des Wegfalls der Ovarfunktion wird die Entstehung einer Pyometra verhindert. Bestehen bereits Uterusveränderungen sollte eine OHE durchgeführt werden. Im Vorfeld einer Kastration müssen jedoch die Vor- und Nachteile dieses Eingriffs sowie der Operationstechnik individuell beurteilt werden.
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