Septische Peritonitis
Wichtige Hinweise
Grundsätzliches
Die Septische Peritonitis (SP) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordert. Die Diagnose SP wird durch das Auffinden von intrazellulären Bakterien im Peritonealerguss gestellt. Eine erhöhte Laktat- bzw. eine um mind. 1 - 2 mmol/L verringerte Glukosekonzentration im Erguss im Vergleich zum peripheren Blut unterstützen die Diagnose. Die Überlebensraten für Hunde mit SP liegen zwischen 29 und 71% und für Katzen zwischen 46 und 70%.Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren
Ursachen, Risikofaktoren und Schlüsselstellen
Die SP wird als primär, sekundär oder tertiär und als diffus oder lokalisiert klassifiziert. Die Mehrheit der SP sind sekundär und diffus.Bei der selten diagnostizierten primären SP ist keine intraperitoneale Infektionsquelle erkennbar. Sie tritt bei Katzen häufiger auf als bei Hunden (Verdacht oropharyngeale Flora). Es handelt sich meist um Monoinfektionen, die hämatogen oder lymphogen entstehen. Bei 80% der Hunde und bei 60% der Katzen mit einer primären SP wurden gram-positive Bakterien kultiviert.
Die sekundäre SP ist eine Folge eines zugrundeliegenden primären Krankheitsprozesses und die häufigste Ursache einer SP bei Hunden und Katzen. Es gibt viele Ursachen einer sekundären SP bei Tieren, wobei die häufigsten Ursachen der Verlust der Integrität des Gastrointestinaltrakts (53% bis 75% der Fälle), eine Fremdkörperpenetration oder perforierte Ulzera und Nahtdehiszenzen sind. Auch die Gabe von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs) kann zu einer gastrointestinalen Perforation führen. Eine SP kann zudem nach Austreten von gastrointestinalem Inhalt während einer Operation, nach einer Perforation des Abdomens (z. B. Fremdkörper, Drainagevorrichtung, traumatische Perforation, Bissverletzung) und nach Ruptur des Harn - oder Reproduktionstraktes oder eines infizierten Organs (Leber, Pankreas, Prostata, Niere) auftreten.
Die tertiäre SP ist definiert als persistierende SP trotz adäquater chirurgischer und antimikrobieller Therapie.
Erreger
Die an der SP beteiligten Bakterienspezies spiegeln die normale Flora des Gastrointestinaltraktes wider. Gemischte aerob-anaerobe Infektionen mit bis zu vier verschiedenen Bakterienspezies treten bei mehr als 50% der betroffenen Hunde und Katzen auf. Escherichia coli ist das häufigste Isolat von Hunden und Katzen, gefolgt von Enterococcus spp. und Clostridium spp. Andere Isolate sind Staphylococcus spp. Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp., eine Vielzahl von Anaerobiern, gram-negative Enterobacterales (Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp. oder Enterobacter spp.), Actinomyces spp., oder bei Katzen, Pasteurella multocida. In einer Studie hatte ein grösserer Anteil von Hunden mit primärer SP gram-positive bakterielle Infektionen als Hunde mit sekundärer SP. Gelegentlich kann Candida albicans involviert sein, insbesondere wenn eine antibiotische Behandlung in der Vorgeschichte vorliegt.Symptome
Zu den gängigen klinischen Symptomen gehören Apathie, Anorexie, Erbrechen, Durchfall und schmerzhaftes Abdomen, welche in einem akuten Abdomen, Sepsis und Schock münden können.Diagnose / Tests
Für die Diagnose einer SP ist die Untersuchung des Peritonealergusses erforderlich. Das gewonnene Punktat sollte möglichst schnell für eine bakteriologische und eine zytologische/biochemische Analyse auf 2 Proben aufgeteilt werden. Für die bakterielle Kultur muss die Probenentnahme strikt aseptisch durchgeführt werden. Die Anwesenheit von intrazellulären (+/- extrazellulären) Bakterien und degenerierten Neutrophilen in der Zytologie weist auf eine SP hin und rechtfertigt eine chirurgische Exploration und einen umgehenden Start der Antibiotikatherapie.Der Unterschied der Glukosekonzentration im Peritonealerguss im Vergleich zum peripheren Blut kann zur Absicherung der Diagnose einer SP herangezogen werden, wenn im Peritonealerguss nicht eindeutig intrazelluläre Bakterien identifiziert werden können. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit SP konsistent eine signifikant niedrigere Glukosekonzentration im Peritonealerguss aufweisen im Vergleich zur Glukosekonzentration im Blut. Umgekehrt ist eine höhere Laktatkonzentration im Peritonealerguss verglichen mit dem peripheren Blut ebenfalls ein Hinweis für eine SP. Grund sind Verbrauch von Glukose durch Bakterien und Leukozyten und Ansammlung von Laktat durch bakteriellen Stoffwechsel und Aktivität von infiltrierenden Leukozyten im Peritonealerguss. Bei der Katze sind diese Marker weniger sensitiv und spezifisch als beim Hund.
Therapieleitlinien
Grundsätzliches
Eine angepasste intravenöse Infusionstherapie (mit einer isotonischen balancierten und gepufferten Kristalloidlösung) zur Kreislaufstabilisierung mit definierten Endpunkten, eine frühzeitige, geeignete Antibiotikatherapie und eine chirurgische Fokuskontrolle (Herdsanierung) sind die drei Eckpfeiler einer erfolgreichen Behandlung der SP. Für die Behandlung gilt das Motto "In early, hit hard, out early". Dies bedeutet, dass eine intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie unverzüglich nach der Diagnose SP gestartet wird, welche dann anhand der chirurgischen und bakteriologischen Resultate später angepasst bzw. im Spektrum eingeengt wird (De-Eskalation). Beim Menschen ist jede Stunde Verzögerung bei der Verabreichung von Antibiotika mit einer erhöhten Mortalität assoziiert («golden hour»). Eine veterinärmedizinische Studie zeigte eine niedrigere Mortalität, wenn ein Standardprotokoll für die Einleitung der Antibiotikatherapie angewendet wurde.
Sobald der Patient kardiovaskulär stabil ist, ist eine sorgfältige chirurgische Exploration und Herdsanierung angezeigt. Die zugrundeliegende Ursache muss operativ korrigiert werden (z. B. Darmresektion und Anastomose), das Peritoneum sollte gründlich gespült und in der Regel eine Abdominaldrainage gelegt werden. Die ersten Stunden nach dem Eingriff müssen die Tiere intensiv überwacht sowie eine angepasste Infusionstherapie und symptomatische Therapie fortgeführt werden.
Es gibt kaum Evidenz basierte Daten zur optimalen Dauer einer antimikrobiellen Behandlung. Zur Überwachung und gegebenenfalls Verkürzung der Antibiotikatherapie stehen in der Humanmedizin verschiedene Biomarker zur Verfügung. Beim Hund eignet sich das C-reaktive Protein (CRP) als Marker, welcher bei erfolgreicher Therapie stetig absinkt und am Tag 7 in der Regel wieder im Normbereich liegt, bzw. nicht absinkt, falls es zu Komplikationen kommt. Bei Hunden mit bakterieller Pneumonie führte die CRP-gesteuerte Antibiotikatherapie zu einer Verkürzung der Antibiotikatherapie ohne erhöhte Rückfallraten (s. auch Bakterielle Pneumonie). Es liegen aber keine Daten zur CRP geleiteten Antibiotikatherapie bei SP vor.
Antibiotika
Die derzeitigen Daten reichen nicht aus, um einem bestimmten Antibiotikum bzw. einer bestimmten Antibiotikakombination den Vorzug zu geben. Kriterien für die Substanzauswahl sind das zu erwartende Erregerspektrum, die lokale Resistenzsituation, der Applikationsmodus und das Nebenwirkungsspektrum. Aufgrund der zunehmenden Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen sind diese nicht als Monotherapie zur Behandlung der septischen Peritonitis indiziert. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Zugabe von Fluorchinolonen zur Breitspektrumtherapie mit z.B. Amoxicillin/Clavulansäure keinen Vorteil bringt, und dass die Zeitverzögerung, die durch die Verschreibung von Fluorchinolone gemäss Antibiogramm entsteht, nicht zu einer erhöhten Mortalität im Sepsis-Szenario führt.
| Septische Peritonitis | |||
| Priorisierung/Antibiotika | Dosierung | Behandlungsdauer | Bemerkungen |
| First line | |||
| Ampicillin/Sulbactama |
20 mg/kg 3 - 4 × tgl.
30 mg/kg 3 - 6 × tgl. i.v.i.v. |
7 bis 10 Tage | Daten aus der Humanmedizin zeigen, dass eine 7-10-tägige Antibiotikatherapie bei entsprechender Kontrolle der Ursache oft ausreichend ist. |
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Katze: 2 - 4 mg/kg 1 × tgl. i.v. |
7 bis 10 Tage | Studien konnten bisher keinen Benefit der Zugabe von Fluorchinolonen zur Breitspektrumtherapie mit z.B. Amoxicillin-Clavulansäure zeigen. Aufgrund der teils hohen Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolone sind diese als Monotherapie nicht geeignet. Enrofloxacin muss zur i.v. Anwendung umgewidmet werden. Eine Enrofloxacin-Dosis von 5 mg/kg/Tag sollte bei Katzen aufgrund der Gefahr von Retinopathien nicht überschritten werden. |
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| Second line | |||
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15 - 20 mg/kg 1 × tgl.
20 mg/kg 3 - 4 × tgl. i.v. 30 mg/kg 3 - 6 × tgl. i.v. |
s. oben | Bei hoher Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen. Aufgrund der Gefahr von Nephrotoxizität dürfen Aminoglykoside nur bei ausreichend hydrierten Tieren eingesetzt werden und die Nierenwerte müssen unter Therapie kontrolliert werden. |
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| Clindamycin |
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s. oben | Bei hoher Resistenzlage von E. coli gegenüber Fluorchinolonen und einer vorliegenden Kontraindikation für Amikacin |
| a | Wird teils zur intravenösen Anwendung anstelle von Amoxicillin-Clavulansäure bei Hunden verwendet (s. Kapitel 1.12.1, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach intravenöser Anwendung von Amoxicillin + Clavulansäure). Die beiden Präparate unterscheiden sich primär bzgl. Pharmakokinetik, das Wirkspektrum ist für Amoxicillin und Ampicillin beinahe identisch. Für Clavulansäure und Sulbactam können aber Unterschiede im Wirkspektrum bei verschiedenen Betalaktamasen auftreten. |
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